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Computed tomography and magnetic resonance imaging of pulmonary hypertension

Artigo comentado por: Dr. Marcel Koenigkam Santos

Sebastian Ley MD, Ekkehard Grünig MD, David G. Kiely MD, Edwin van Beek MD, Jim Wild PhD. Computed tomography and magnetic resonance imaging of pulmonary hypertension: Pulmonary vessels and right ventricle. Journal of Magnetic Resonance Imaging Volume 32, Issue 6, pages 1313–1324, December 2010

A edição de dezembro de 2010 do JMRI foi especial, com artigos de revisão focando em radiologia torácica, especialmente nos últimos avanços da aplicação da Ressonância Magnética (RM) no tórax. Vou comentar um dos artigos, que descreve o que há de novo em Tomografia Computadorizada (TC) e RM na avaliação da hipertensão pulmonar (HP).

A HP é definida como uma pressão arterial pulmonar média maior que 25 mmHg no repouso, normalmente aferida através de exame de cateterização cardíaca. Há uma nova classificação da HP, de 2008, que basicamente a divide em 5 grupos: 1) hipertensão pulmonar arterial (HPA), que inclui a idiopática (HAPI) e relacionada a colagenoses e cardiopatias congênitas; 2) HP relacionada a doença cardíaca esquerda (antes chamada de hipertensão venosa pulmonar ou pós capilar); 3) HP relacionada a doença pulmonar, como a DPOC; 4) HP relacionada ao tromboembolismo crônico (HPTC); e 5) HP relacionada a múltiplos mecanismos não esclarecidos.

A HP mais comumente é diagnosticada em uma fase mais tardia da doença, porém o advento de novas terapias que melhoram a sobrevida dos pacientes com HP fez crescer a busca por métodos diagnósticos não invasivos mais precoces e com melhor acurácia, incluindo novas técnicas de TC e RM.

Na avaliação do parênquima pulmonar a TC é o exame de escolha, identificando doenças que podem cursar com HP, como o enfisema pulmonar, fibrose cística e as pneumonias intersticiais com fibrose. Avanços recentes nas técnicas de imagem rápida por RM tem permitido a identificação de alterações pulmonares, principalmente com o uso da imagem paralela, aquisição parcial de dados (half-Fourier) e sequencias de gradiente eco com baixos TE/TR.

Em casos selecionados a RM pode ser utilizada no estudo do parênquima pulmonar, especialmente por permitir a avaliação conjunta dos pulmões e da função cardíaca em um único exame.
A visibilização direta da pequena vasculatura pulmonar periférica é muito difícil de ser feita por TC, porém a presença da perfusão ou opacificação em mosaico é um sinal de doença da microvasculatura, podendo estar presente na HP e sendo considerado, por exemplo, característica marcante na HPTC. A RM permite avaliar a vasculatura periférica utilizando principalmente as sequencias de perfusão pós contraste, tendo sido demonstrado uma boa acurácia em algumas situações, como na diferenciação entre a HPA e HPTC. A técnica de perfusão por RM baseia-se em sequencias de gradiente eco T1 com alta resolução temporal (time resolved), tridimensionais, obtidas após a injeção endovenosa de gadolínio.

Na HPA a perfusão está difusa e heterogeneamente reduzida, enquanto na HPTC observamos áreas focais de defeito de perfusão, tipicamente em forma de cunha nas periferias pulmonares. Estudos recentes também tem buscado a avaliação das trocas gasosas e da relação perfusão-ventilação pulmonar por RM, principalmente com o uso de gases nobres hiperpolarizados (He3) por via inalatória, com resultados iniciais promissores. A avaliação da vasculatura pulmonar central (artérias pulmonares e ramos principais) pode ser feita com angioTC ou angioRM, mas a primeira ainda é mais utilizada. Ambos os métodos são capazes de identificar os sinais de HP, como a ectasia do tronco da artéria pulmonar maior que 29 mm, o aumento da relação entre esta e a aorta e a amputação abrupta da trama vascular pulmonar central.

A angioTC é o método de escolha no diagnóstico do tromboembolismo pulmonar agudo, porém as novas técnicas de angioRM pós contraste já permitem a identificação de trombos em vasos segmentares, tendo sido a RM utilizada principalmente na descrição das alterações da HPTC, com excelente acurácia. As técnicas de angioTC e angioRM permitem ainda a identificação das artérias brônquicas, que podem estar dilatadas em casos de HPAI, HPTC e síndrome de Eisenmenger.

Um aumento da resistência vascular pulmonar leva a um aumento das pressões no coração direito, com sobrecarga volumétrica no ventrículo direito (VD) e insuficiência tricúspide. Com a piora da HP, há hipertrofia progressiva do VD e redução de sua contratilidade. A RM é o exame de escolha na avaliação funcional do VD, sendo útil também no estudo da HP. A curvatura do septo ventricular, que tende a retificar-se e abaular o ventrículo esquerdo (VE) com o aumento da sobrecarga no VD, mostrou boa correlação com a pressão sistólica no VD aferida por cateterismo. A redução da fração de ejeção do VD medida por RM correlaciona com o aumento da resistência vascular pulmonar aferida na cateterização cardíaca direita, e estudos recentes tem utilizado a análise de fluxo por RM, com as sequencias de contraste de fase, para predizer as pressões nas artérias pulmonares, também comparando com o cateterismo.

Em resumo, a TC e a RM são úteis no estudo da HP e devem ser considerados na investigação complementar da doença. A TC possui vantagens na avaliação do parênquima pulmonar e das artérias pulmonares e ramos principais. A RM fornece informações sobre a função cardíaca e a perfusão pulmonar com ótima acurácia.