CBR

 

Fórum de Imagens 03

Dra. Eliane Maria Pinto Fiúza Ferreira e Dra. Caroline D. Mello

Paciente do sexo feminino, 25 anos, procedente de zona rural, com queixa de cefaléia e vômitos há 30 dias, com dificuldade de fala e estrabismo há 1 semana.

Realizou inicialmente uma tomografia (TC) de crânio e durante a investigação uma radiografia (RX) e indicada realização de uma TC do tórax.

As figuras 1 e 2 mostram imagens axiais de TC crânio pré (1A e 2A) e pós (1B e 2B) contraste, com duas lesões expansivas, a maior é discretamente heterogênea, predominantemente hipodensa, de limites precisos e mínimo realce pós-contraste, situada na região frontoparietal e núcleos da base à direita, comprimindo o sistema ventricular, deslocando as estruturas da linha media para a esquerda.

A lesão menor é mais heterogênea, com mínimo realce heterogêneo central pós-contraste, situada na região occipital esquerda e edema vasogênico adjacente, que comprime e apaga o átrio do ventrículo lateral.

As figuras 3 e 4 mostram imagens axiais de uma tomografia do tórax com janela de pulmão e de mediastino, evidenciando lesão escavada com parede fina e regular no lobo médio.

Diagnóstico:
CRIPTOCOCOSE PULMONAR, COM DISSEMINAÇÃO CEREBRAL

CRIPTOCOCOSE
ASPECTOS CLÍNICOS
TAMBÉM CONHECIDA POR TORULOSE OU BLASTOMICOSE EUROPÉIA.
MICOSE SISTÊMICA CAUSADA POR FUNGOS DO COMPLEXO Cryptococcus neoformans
C. neoformans var neoformans: cosmopolita, presente em diversos substratos orgânicos, sobretudo excretas de aves (pombos) → criptococose oportunista, associada a condições de imunodepressão celular (SIDA, transplantados, DM, IRC, corticoterapia, sarcoidose, LES, etc)
C. neoformans var gatti: mais encontrado nas regiões tropicais e subtropicais, em árvore de eucalipto em decomposição → criptococose primária em hospedeiro aparentemente imunocompetente

ADQUIRIDA ATRAVÉS DE INALAÇÃO DE LEVEDURAS DESIDRATADAS
FORMAS DE APRESENTAÇÃO
Geralmente aguda no imunossupresso e insidiosa no imunocompetente
CRIPTOCOCOSE PULMONAR, CRIPTOCOCOSE CEREBRAL e CRIPTOCOCOSE DISSEMINADA

CRIPTOCOCOSE CEREBRAL
ASPECTOS CLÍNICOS
FORMA MAIS FREQUENTE (80%) → DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA + NEUROTROPISMO
ISOLADA OU ASSOCIADA À FORMA PULMONAR
NOS PACIENTES IMUNOSSUPRESSOS OS SINAIS E SINTOMAS PODEM SER SUTIS
MENINGOENCEFALITE É A MANIFESTAÇÃO CLÍNICA MAIS COMUM
Febre (apenas 50%), cefaléia, náuseas, vômitos, alterações visuais e comportamentais, confusão mental, convulsões, sinais meníngeos e de hipertensão intracraniana

MENINGITE
Mais comum
TC frequentemente negativa, particularmente em imunossupressos
RM é mais sensível, mas também pode ser normal
Realce meníngeo com ou sem hidrocefalia (imunocompetentes > imunossupressos)
DILATAÇÃO DOS ESPAÇOS PERIVASCULARES OU DE VIRCHOW-ROBIN (PSEUDOCISTOS GELATINOSOS)
Preenchimento por criptococos e material mucóide
Pequenas imagens focais agrupadas bilaterais e simétricas, hipodensas na TC / sinal semelhante ao do LCR na RM, sem realce, edema ou efeito de massa associado
Mais evidentes nos gânglios da base e mesencéfalo (fora do parênquima)
MASSAS INTRAPARENQUIMATOSAS (CRIPTOCOCOMAS)
“Massa inflamatória de criptococos”
Mais comum em imunocompetentes, nos gânglios da base ou nos hemisférios cerebrais
Aspecto variável na TC e RM, mas geralmente hipo/iso, com realce anelar ou homogêneo, edema e efeito de massa associados
NÓDULOS PARENQUIMATOSOS/LEPTOMENÍNGEOS (MILIAR)

CRIPTOCOCOSE PULMONAR
ASPECTOS RADIOLÓGICOS
NÓDULO OU MASSA PULMONAR COM OU SEM ESCAVAÇÃO
Mais comum (imunocompetentes > imunossupressos)
Única ou múltiplas
Comumente de base pleural
CONSOLIDAÇÕES
Mais comum em imunocompetentes
NÓDULO OU MASSA PULMONAR COM OU SEM ESCAVAÇÃO
Mais comum (imunocompetentes > imunossupressos)
Única ou múltiplas
Comumente de base pleural
CONSOLIDAÇÕES
Mais comum em imunocompetentes
ESPESSAMENTO DO INTERSTÍCIO PERIBRONCOVASCULAR
Nodular (diferentemente do P. carinii)
Mais comum em imunossupressos
RETICULADO DIFUSO
Mais comum em imunossupressos ADENOPATIA HILAR OU MEDIASTINAL
Mais comum em imunossupressos
DERRAME PLEURAL

CRIPTOCOCOSE DISSEMINADA
CRIPTOCOCOSE OCULAR
Envolvimento secundário ao envolvimento do SNC (representação local de meningoencefalite)
Forma primária: coriorretinite
CRIPTOCOCOSE ÓSSEA
Ossos da bacia, coluna vertebral, costelas e crânio
Mais comumente associada a sarcoidose, corticoterapia e tuberculose
Lesões osteolíticas, sem reação periosteal associada
CRIPTOCOCOSE PROSTÁTICA
Pielonefrite, prostatite, epididimite e orquite
A próstata é considerada um reservatório
Criptocociúria assintomática x doença ativa
CRIPTOCOCOSE CUTÂNEA

DIAGNÓSTICO:
MICROSCOPIA: escarro, LBA, LCR (Tinta de China), material de lesões de pele, urina, aspirados de MO e gânglios, fragmentos teciduais
CULTURA: exame comprobatório (LCR ou sangue)
IMUNOLÓGICO: aglutinação com látex para o antígeno polissacarídico criptocócico (LCR, urina, LBA ou sangue)

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Anfotericina B, Anfotericina lipossomal, Itraconazol, Fluocitosina
Objetivo: negativação das culturas

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Referencias bibliograficas
1. Consenso em Criptococose. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina 41(5): 524-544, 2008 Cecil, Tratado de Medicina Interna
2. Scott Atlas. Ressonância Magnética do Cérebro e da Coluna Vertebral.
3. Cryptococcal pulmonary infection in patients with AIDS: radiographic appearance. Radiology 1990; 175:725-728
4. Pulmonary cryptococcosis: CT findings in immunocompetents patientes. Radiology 2005; 236:326-331
5. Criptococose pulmonar: aspectos na tomografia computadorizada. Radiol Bras 2003;36(5):277-282

Comentários:
    • Nome: Paula
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    • Data: 4 de junho de 2013
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      Processo infeccioso. Principal diferencial: paracoccidiodomicose

    • Nome: Cássia
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    • Data: 4 de junho de 2013
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      doença infecciosa

    • Nome: Thiago
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    • Data: 4 de junho de 2013
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      Podemos considerar a hipotese de cisticercose com lesao pulmonar, ou outra parasitose dependendo da região de origem do pcte (equinococose).

    • Nome: Thiago
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    • Data: 4 de junho de 2013
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      Lesão de aspecto cístico com nodulo mural a direita. Lesão occipital com edema vasogenico e cavidade pulmorar. Pensaria, além de doença infecciosa, uma neoplasia do SNC de baixo grau a direita e lesões infecciosas como tb, pb associadas, ou lesões parasitarias.

    • Nome: vissom
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    • Data: 4 de junho de 2013
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      parece uma doença parasitária; tuberculose em função de cavidade no pulmão; outra possibilidade seria abscesso cerebral por causa desta lesão escavada no pulmão;

    • Nome: Severino Aires Neto
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    • Data: 4 de junho de 2013
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      Criptococose, com diagnóstico diferencial secundário com blastomicose.

    • Nome: Érico Reis
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    • Data: 4 de junho de 2013
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      Equinococose

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