CBR

 

16

setembro

2013

Mamografia e câncer de mama: 10 atualizações que o radiologista precisa saber

Nos últimos 50 anos, desde que começou a fazer parte do diagnóstico radiológico, a Mamografia tem contribuído para salvar vidas. Além disso, também tem um papel importante na redução do número de cirurgias mutiladoras e tratamentos agressivos, melhorando a qualidade de vida das pacientes. Por outro lado, não teve nenhum outro exame que tenha sido tão debatido. Dessa forma, como radiologistas, devemos conhecer os mais recentes avanços e seu impacto na prática:

1. A incidência do câncer de mama continua aumentando progressivamente no Brasil, chegando a uma estimativa de 52.680 novos casos em 2012. Desse total, dois fatos chamam a atenção: o aumento da incidência no Brasil (7%) foi maior que o aumento da taxa mundial (3%), mostrando talvez, um maior acesso da população ao rastreamento (apesar das nossas taxas de detecção ainda serem baixas em relação aos países com rastreamento populacional)(1). Outro fato é que o tumor apresentou-se mais frequente nas mulheres abaixo de 49 anos. Em um estudo na cidade de Goiânia observou-se que mais de 40% dos casos ocorreram abaixo dos 49 anos, confirmando a importância do rastreamento também nessa faixa etária (2).

2. A mortalidade do câncer de mama no Brasil continua aumentando, diferente da tendência observada nos países com rastreamento populacional (no qual se observou redução de 30%). Esta diferença pode ser atribuída às diferentes políticas de detecção precoce, assim como à dificuldade de acesso ao tratamento adequado. Por outro lado, um trabalho publicado recentemente por Freitas e cols. demonstrou uma tendência inédita no Brasil: apesar da mortalidade como um todo aumentar, quando se divide os dados por regiões, observa-se uma tendência de queda na mortalidade no sul e sudeste, que correspondem também aos locais com o maior número de mamógrafos disponíveis (3).

3. O rastreamento mamográfico está indicado para todas as mulheres assintomáticas acima de 40 anos, conforme consenso publicado em 2012 pela Comissão Nacional de Qualidade em Mamografia do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), em conjunto com a Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) (4). Entretanto, esse assunto ainda é objeto de controvérsia. No grupo acima de 50 anos todas as sociedades médicas concordam em recomendar o rastreamento. A grande discussão ocorre entre 40 e 49 anos, no qual a incidência do câncer é menor e a frequência de mamas densas e de tumores com crescimento rápido é maior. Dessa forma, o número de mulheres rastreadas para se evitar uma morte (1.904 mulheres) é maior do que entre 50 e 59 anos (1.339 mulheres), dados estes que levaram os EUA a mudar a idade do início do rastreamento para 50 anos. Entretanto, pesquisadores recalcularam esses dados e estimaram que no grupo de 40 a 49 anos seria necessário rastrear apenas 746 mulheres para salvar uma vida, mostrando as divergências no tema (5). No Brasil, Mattos e cols. publicaram os dados do Programa de Rastreamento de Barretos, no qual observaram que a incidência dos tumores entre 45 a 49 anos foi semelhante ao grupo de 60 a 69 anos, confirmando a importância do rastreamento no nosso país nesta faixa etária (6).

4. A mamografia digital atualmente é recomendada para o rastreamento de todas as mulheres entre 40 a 69 anos (não apenas nas mulheres jovens). Após a publicação do Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DIMIST) em 2005, vários trabalhos foram publicados demonstrando a superioridade da mamografia digital em todas as faixas etárias. Skane e cols. encontraram uma diferença significativa na taxa detecção de câncer entre a mamografia digital (0,59%) e a convencional (0,38%), com um melhor desempenho da mamografia digital nas mulheres até 69 anos (7). A partir de 2013, teremos uma alteração na tabela de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), devendo ser recomendada a mamografia digital para o rastreamento de todas as mulheres, e não apenas naqueles subgrupos iniciais (jovens, com mamas densas e pré-menopausa).

5. A tomossíntesse é uma evolução da mamografia digital, tendo como principais vantagens reduzir os efeitos da sobreposição de tecido mamário, permitir melhor caracterização dos achados mamográficos, diminuindo a necessidade de incidências adicionais, além de ter o potencial de detectar cânceres ocultos na mamografia digital (cerca de 30%) (8). Entretanto, ainda não dispomos de dados para a sua utilização como método de rastreamento para a população em geral.

6. O risco do desenvolvimento do câncer de mama decorrente da exposição à radiação durante a mamografia (denominado câncer radiogênico) é desprezível. Um estudo recente, publicado em 2011, estimou que o rastreamento mamográfico evita 1.121 mortes a cada 100 mil mulheres rastreadas (entre 50 a 74 anos), enquanto pode induzir 1 câncer (9).

7. O risco de desenvolver tumores em outros locais decorrentes da exposição à radiação durante a mamografia também é desprezível. Sechopoulos e cols. estimaram que a dose nos demais órgãos durante a mamografia é muito baixa, ou seja, menor que 2,5% da dose glandular média. Por exemplo, nos pulmões a dose recebida durante um exame completo (4 incidências) é cerca de 1/40 da dose de Rx tórax, 1/500 a 1/3000 de uma tomografia de tórax. Quanto à tireóide, a dose é menor que 1% da dose recebida pela mama. Ou seja, o risco de um carcinoma de tireóide induzido pelo rastreamento anual é de 1 caso em 17 milhões de mulheres rastreadas (10). Dessa forma, não é recomendo o uso de protetores durante o exame, exceto se a paciente solicitar após os devidos esclarecimentos.

8. O risco para o feto durante um exame de mamografia é mínimo. Isso porque o útero é exposto a doses baixíssimas durante o exame (menor que 10-5 da dose glandular média). Portanto, nas pacientes que realizarem mamografia sem o conhecimento da gestação sabe-se, atualmente, que o risco é praticamente insignificante ao feto. Já nas pacientes que precisarem fazer mamografia durante a gestação recomenda-se o uso do protetor, já que ele consegue reduzir essa dose ainda em mais de 2 até 7 vezes (10).

9. O diagnóstico exagerado e o tratamento excessivo do câncer de mama recentemente foram discutidos na mídia (estimativa de 1.3 milhões de mulheres “overdiagnosticadas” nos EUA)(11). Entretanto, esse risco é apenas teórico e calculado, já que não existem dados reais sobre isso. Os dados mais consistentes mostram apenas a redução da mortalidade para todas as mulheres acima de 40 anos submetidas ao rastreamento periódico.

10. A baixa qualidade dos exames de mamografia ainda é um problema no Brasil. E isso pode ser uma das causas do número reduzido de tumores precoces (menores que 1 cm) diagnosticados no Brasil. Portanto, cabe a nós, radiologistas, participarmos dos programas de educação continuada (a exemplo do PEC Mama, disponível no portal do CBR), assim como dos Programas de Qualidade (a exemplo do Programa de Qualidade do CBR, que existe há 20 anos e do Programa Nacional de Qualidade em Mamografia, do Ministério da Saúde, que está sendo implantado obrigatoriamente em todo o Brasil, em parceria com o CBR). Com atitudes como estas, poderemos começar a mudar a realidade no Brasil frente ao câncer de mama.

Referencias Bibliográficas:

1. Forouzanfar MH, Foreman KJ, Delossantos AM, et al. Breast and cervical cancer in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis. Lancet. 2011;378:1461–84;

2. Martins E, Freitas-Junior R, Curado MP, et al. Evolução temporal dos estádios do câncer de mama ao diagnóstico em um registro de base populacional no Brasil Central. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009;31:219–23.

3. Freitas-Junior R, Gonzaga CMR, Freitas NMA, et al. Disparities in female breast cancer mortality rates in Brazil between 1980 and 2009. Clinics (Sao Paulo) 2012;67:731–7.

4. Urban LABD, Schaeffer MB, Duarte DL, et al. Recomendações do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia para rastreamento do câncer de mama por métodos de imagem. Radiol Brasil 2012; 45(6):334-339.

5. Hendrick RE, Helvie MA. United States Preventive Sservices Task Force screening mammography recommendations: science ignored. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:W112–6.

6. Mattos JSC, Mauad EC, Syrjãnen K, et al. The impact of breast cancer screening among younger women in the Barretos region, Brazil. Anticancer Research 2013; 33:2651-2656.

7. Skaane P. Studies comparing screen-film mammography and full-field digital mammography in breast cancer screening: updated review. Acta Radiol. 2009;50:3–14

8. Skaane P, Bandos AI, Gullien R, et al. Comparison of digital mammography alone and digital mammography plus tomosynthesis in a population-based screening program. Radiology 2013;67(1):47-56;

9. Gelder R, Draisma G, Heijnsdijk EAM, et al. Population-based mammography screening below age 50: balancing radiation-induced vs prevented breast cancer deaths. British J Cancer 2011;104: 1214-1220;

10. Sechopoulos I, Suryanarayanan S, Vedantham S, et al. Radiation Dose to Organs and Tissues from Mammography: Monte Carlo and Phantom Study. Radiologia 2008; 246: 434-443.

11. Bleyer A, Welch G. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. NEJM 2012; 367:1998-2005.

Dra. Linei Augusta Brolini Delle Urban, coordenadora da Comissão Nacional de Qualidade em Mamografia do CBR

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