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Role of positron emission tomography (PET) in head and neck cancer

Artigo comentado por: Dra. Ana Emília Holanda Rolim

Duet M, Hugonnet F, Faraggi, M. Role of positron emission tomography (PET) in head and neck cancer. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases. 2010;127:40-5.

O objetivo deste artigo é apresentar as principais indicações para o exame PET, especialmente, o seu papel na determinação precoce de volumes alvos e na determinação da dose real para a radioterapia. O diagnóstico por meio de PET e do radioisótopo o 2-[F18]-fluoro-2-deoxi-glicose, chamado de 18-FDG apresenta sensibilidade de 75 a 95%, porém, apresenta-se similar as imagens anatômicas. É possível com a PET-CT localizar com grande precisão pequenas lesões tumorais (até 4 mm), quando ainda não conseguem ser detectadas através de outros métodos de diagnóstico. A especificidade da PET é de 88-100% que ocorre pelo fato de que as lesões inflamatórias e os tumores benignos também serem ávidos pelo 18-FDG. Dessa forma, este exame não substitui a biópsia e os exames de imagem convencionais, que também são importantes para avaliar com precisão a relação anatômica entre o tumor com as estruturas vizinhas e a sua infiltração nos tecidos. A 18-FDG-PET permite determinar envolvimentos ganglionares loco-regionais e determinar o estadiamento da neoplasia. Este exame pode apresentar resultados falsos positivos e falsos negativos. Os falsos positivos são, essencialmente, devido à inflamação e/ou infecção. Os locais fisiológicos de fixação devem ser conhecidos e avaliados na interpretação dos resultados. O paciente deve ser instruído para permanecer imóvel, não falar, mastigar ou engolir depois da injeção do 18-FDG, para limitar a hiper-absorção muscular de laringe e de faringe. Os falsos negativos correlacionam-se com micrometástases linfonodais, grandes zonas de necrose acelular ou proximidade dos linfonodos ao tumor primário. O uso de equipamentos híbridos PET-CT podem apresentar dupla funcionalidade, pois avaliam o metabolismo do tumor e sua morfologia.

Nas indicações para a 18-FDG-PET deve-se analisar o contexto clínico e a probabilidade de comprometimento dos linfonodos, que é variável de acordo com o tipo de tumor. Segundo as recomendações da Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular (SBBMN) e a Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC) as aplicações da 18F-FDG PET-CT no câncer de cabeça e pescoço incluem: o estadiamento principalmente para a definição de conduta cirúrgica com abordagem uni ou bilateral (Classe IA); detecção de doença residual ou recorrente (Classe IA) ; detecção de tumor primário de origem desconhecida em pacientes com doença metastática (Classe IA).

A radioterapia com intensidade modulada (IMRT) exige a determinação mais rigorosa do volume tumoral alvo no qual será aplicada a dose efetiva máxima. Em exames PET modernos há a possibilidade de obter uma dimensão metabólica e a dose efetiva real. Há discrepâncias entre os valores anatômicos e metabólicos para o tumor primário, estes dados são importantes para o calculo da dose. A redução tumoral e as alterações na estrutura anatômica durante a radioterapia afetam os volumes reais e, portanto, a dose a ser aplicada. Alguns autores recomendam, portanto, ajustar essa dose durante o curso da radioterapia, geralmente antes da dose final e uma reavaliação. O radioisótopo de hipóxia tumoral, 18-Fluoro-Misonidazole (FMISO), pode ser utilizado nestes casos. Embora o volume do tumor com hipóxia seja significativamente menor do que o tumor hipermetabólico, que por sua vez é menor do que o anatômico, vários estudos têm destacado o valor prognóstico da captação máxima de hipóxia, e recomenda a associação com radiosensibilizadores e/ou a intensificação do tratamento.

O exame 18FDG-PET na avaliação inicial do tratamento, a partir dos primeiros ciclos de quimioterapia, pelo menos duas semanas após o fim de um ciclo, é de grande valor prognóstico. Como também, na avaliação final da eficácia do tratamento é particularmente relevante, porém é prejudicada pela remodelação fibrótica secundária à cirurgia ou à radioterapia, impedindo o diagnóstico diferencial entre a massa residual e a recidiva local. Para aperfeiçoar o desempenho, um intervalo de 3 a 4 meses após o fim da quimioradioterapia é necessário para evitar falsos positivos induzidos por fenômenos inflamatórios, devido à radionecroses dentro do tecido do tumor e de áreas vizinhas. A taxa de falsos positivos diminui com o aumento intervalo, e ainda pode ser reduzido através da leitura cuidadosa das imagens com dados PET-CT. Porém, um intervalo longo demais é um fator complicador para os casos de cirurgia secundária relacionada à presença de fibrose e cicatriz tecidual. Por outro lado, a determinação, muito cedo após o fim do tratamento pode induzir a falsos negativos devido ao pequeno tamanho de recorrência e devido ao comportamento quiescente das células irradiadas.

Em conclusão, a 18-FDG-PET é indicado na estadiamento inicial, no reestadiamento, na suspeita de recorrência e na monitorização da terapêutica. É importante a localização precoce dos volumes tumorais alvos da radioterapia, mas a determinação das doses ainda é problemática, por isso deve ser discutida no trabalho em equipe multidisciplinar