{"id":38971,"date":"2021-11-05T17:54:53","date_gmt":"2021-11-05T20:54:53","guid":{"rendered":"https:\/\/cbr.org.br\/?p=38971"},"modified":"2025-03-17T11:10:19","modified_gmt":"2025-03-17T14:10:19","slug":"dinamica-das-tabelas-de-procedimentos-medicos-na-saude-suplementar-no-brasil","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cbr.org.br\/es\/dinamica-das-tabelas-de-procedimentos-medicos-na-saude-suplementar-no-brasil\/","title":{"rendered":"Din\u00e1mica de Mesas de Procedimientos M\u00e9dicos en Salud Suplementaria en Brasil"},"content":{"rendered":"

En el mercado de salud complementaria en Brasil, existen principalmente tres tablas de procedimientos m\u00e9dicos con diferentes aplicaciones y usos. Estas tablas dictan la din\u00e1mica de negocios en Salud Suplementaria en Brasil. Es fundamental entender estas tablas, cu\u00e1les son sus aplicaciones y c\u00f3mo impactan en la gesti\u00f3n de tu cl\u00ednica y negociaci\u00f3n con las compa\u00f1\u00edas de seguros de salud.<\/span><\/p>\n

<\/h2>\n

Cobertura Obligatoria de ANS Listado de Tr\u00e1mites y Eventos de Salud<\/span><\/h2>\n

La Lista de Tr\u00e1mites y Eventos en Salud es la lista m\u00ednima obligatoria de ex\u00e1menes, consultas, cirug\u00edas y otros procedimientos que los planes de salud deben ofrecer a los consumidores. La lista est\u00e1 destinada a beneficiarios de planes nuevos (contratados a partir del 1 de enero de 1999) o adaptados a la ley<\/span><\/p>\n

La primera lista de procedimientos establecida por la ANS fue definida por la Resoluci\u00f3n Complementaria del Consejo de Salud - CONSU 10\/98, actualizada en 2001 por la Resoluci\u00f3n del Consejo Colegiado N\u00b0 67\/2001 (RDC 67\/2011) y revisada nuevamente en 2004, 2008, 2010, 2011 y 2013, por las Resoluciones Normativas (RN) 82, 167, 211, 262, 338, respectivamente.<\/span><\/p>\n

Si bien el tr\u00e1mite est\u00e1 amparado por la Lista ANS, puede existir un DUT (Pauta de Uso) que limite su cobertura, es decir, el beneficiario s\u00f3lo tendr\u00e1 derecho a la cobertura si cumple con los requisitos establecidos en el DUT.\u00a0<\/span><\/p>\n

En Radiolog\u00eda y Diagn\u00f3stico por Imagen contamos con los siguientes DUT: Angiotomograf\u00eda Coronaria (DUT 03), Gammagraf\u00eda Mioc\u00e1rdica (DUT 10), Ecocardiograf\u00eda Fetal Doppler c\/ MF (DUT 20), Embolizaci\u00f3n Arterial Uterina (DUT 23), Mamograf\u00eda Digital (DUT 52) , Oncolog\u00eda Pet-Scan (DUT 60), USG morfol\u00f3gico obst\u00e9trico (DUT 75), USG obst\u00e9trico No. Perfusi\u00f3n cerebral (DUT 118), Elastograf\u00eda ultras\u00f3nica hep\u00e1tica (119) y MRI - Flujo de LCR (DUT 123).<\/span><\/p>\n

Cabe se\u00f1alar que la obligaci\u00f3n de cobertura de la compa\u00f1\u00eda de seguros de salud est\u00e1 en relaci\u00f3n con el beneficiario, no est\u00e1 relacionada con la acreditaci\u00f3n de la Cl\u00ednica (proveedor de servicios). El operador de salud acreditar\u00e1 a los prestadores de servicios de acuerdo a su necesidad de una red de servicios en una determinada regi\u00f3n.<\/span><\/p>\n

<\/h2>\n

Creaci\u00f3n de la mesa AMB (Asociaci\u00f3n M\u00e9dica Brasile\u00f1a)<\/span><\/h2>\n

A mediados de la d\u00e9cada de 1990, debido a la gran cantidad de procedimientos, combinado con la variedad de especialidades y la innovaci\u00f3n continua, se hizo necesario crear una tabla de procedimientos m\u00e9dicos cuyo prop\u00f3sito era ser una referencia para m\u00e9dicos, proveedores de servicios y planes de salud. operadores.<\/span><\/p>\n

Tras unos a\u00f1os de trabajo liderado por la AMB con la participaci\u00f3n de varias sociedades m\u00e9dicas, en 1990 nace la primera versi\u00f3n de la Mesa de Procedimientos M\u00e9dicos denominada \u201cAMB 90\u201d. Esta mesa gener\u00f3 gran expectativa en los prestadores de servicios y entidades m\u00e9dicas para facilitar la operaci\u00f3n y negociaci\u00f3n en general.\u00a0<\/span><\/p>\n

Esta primera mesa trajo algunos conceptos interesantes, tales como: Coeficiente Multiplicador, Valor por m\u00b2 de Pel\u00edcula, Costo Operativo, Honorario M\u00e9dico, N\u00famero de Asistentes y N\u00famero de Incidentes.<\/span><\/p>\n

Debido a la buena adherencia, la presi\u00f3n por la inclusi\u00f3n de tr\u00e1mites que hab\u00edan quedado fuera de la primera versi\u00f3n y el mantenimiento de los precios, en 1992 se produce el lanzamiento de una nueva tabla denominada AMB 92.<\/span><\/p>\n

A partir de ese momento, el mercado entendi\u00f3 que peri\u00f3dicamente deb\u00eda haber nuevas versiones debido a la evoluci\u00f3n m\u00e9dica y las correcciones financieras, pero tambi\u00e9n hubo un entendimiento, por parte de los operadores de salud, de que estas nuevas versiones estaban trayendo un gran impacto financiero.<\/span><\/p>\n

Desde la versi\u00f3n AMB 96 (en Reales) la adherencia de las fuentes pagadoras ha sido baja, rompiendo un concepto importante para el buen funcionamiento de las operaciones, que es que la \u00faltima tabla sea siempre la m\u00e1s actualizada. \u00a1Tambi\u00e9n fue lanzada la AMB 99 (en reales), que tambi\u00e9n tuvo una adhesi\u00f3n casi nula!<\/span><\/p>\n

En 1999, la AMB se vio obligada a dejar de publicar las tablas por ley. A partir de ese momento, las fuentes pagadoras se dieron cuenta de la gran oportunidad y comenzaron a crear sus propias mesas de tr\u00e1mite (CIEFAS, TGA, UNIMED, BRADESCO, SUL AM\u00c9RICA, GOLDEN CROSS, FUNCEF, GEAP, entre otras).<\/span><\/p>\n

Antes de 2003, la Asociaci\u00f3n M\u00e9dica Brasile\u00f1a (AMB), el Consejo Federal de Medicina (CFM) y la Federaci\u00f3n Nacional de M\u00e9dicos (FENAM), crearon y lanzaron un nuevo concepto, la Clasificaci\u00f3n Brasile\u00f1a Jer\u00e1rquica de Procedimientos M\u00e9dicos, denominada CBHPM.<\/span><\/p>\n

En este nuevo modelo, la tabla modific\u00f3 dos coeficientes, uno para remunerar al m\u00e9dico, llamado Porte, y otro para remunerar el costo operativo, llamado UCO (Operating Cost Unit), y sugiere que una banda de negociaci\u00f3n aceptable ser\u00eda 20% por encima o 20% por debajo la variaci\u00f3n del valor UCO actual.\u00a0<\/span><\/p>\n

Para mantener este nuevo modelo y aumentar la aceptaci\u00f3n por parte de las fuentes pagadoras, se cre\u00f3 en el AMB la Comisi\u00f3n Nacional de Honorarios M\u00e9dicos y la C\u00e1mara T\u00e9cnica de la CBHPM, que est\u00e1 integrada por representantes de las entidades m\u00e9dicas (AMB, CFM y FENAM) y de fuentes (Unidas, Unimed, Fenasa\u00fade y Abrange).<\/span><\/p>\n

CBHPM cuenta con publicaciones actualizadas para el mantenimiento de procedimientos m\u00e9dicos y recomposici\u00f3n de la p\u00e9rdida con Inflaci\u00f3n mediante la actualizaci\u00f3n de los valores de Tama\u00f1o y UCO.<\/span><\/p>\n

Nacimiento del Est\u00e1ndar TISS (Intercambio de Informaci\u00f3n de Salud Suplementaria)<\/span><\/p>\n

El 28\/05\/2007, con la publicaci\u00f3n de la RN 153 por la ANS (Agencia Nacional de Salud Suplementaria), naci\u00f3 la norma TISS, que establece norma obligatoria para el intercambio de informaci\u00f3n entre operadores de planes privados de salud y prestadores de servicios de salud. servicios sobre eventos de salud, realizados con beneficiarios de un plan de salud privado (posteriormente actualizado por RN 305 el 09\/10\/2012)<\/span><\/p>\n

Los fines de la norma TISS son: 1) normalizar las acciones administrativas de verificaci\u00f3n, solicitud, autorizaci\u00f3n, facturaci\u00f3n, declaraci\u00f3n de pago y recurso de desaprobaci\u00f3n; 2) subsidiar acciones de la ANS de evaluaci\u00f3n y seguimiento econ\u00f3mico, financiero y asistencial de los operadores de planes privados de salud; y 3) componer un registro electr\u00f3nico de datos de atenci\u00f3n m\u00e9dica de los beneficiarios de planes privados de atenci\u00f3n m\u00e9dica.<\/span><\/p>\n

En 2010, la ANS avanzaba hacia la segunda fase de implementaci\u00f3n del est\u00e1ndar TISS (Intercambio de Informaci\u00f3n sobre Salud Suplementaria). Ya hab\u00edan establecido c\u00f3mo funcionaban los intercambios de archivos y los est\u00e1ndares para los formularios, pero a\u00fan necesitaban establecer el est\u00e1ndar para el contenido.<\/span><\/p>\n

Sin definir un c\u00f3digo est\u00e1ndar de procedimientos y nomenclaturas, ser\u00eda imposible utilizar los datos para producir informaci\u00f3n para estudios epidemiol\u00f3gicos, entre otros. As\u00ed naci\u00f3 la primera versi\u00f3n de TUSS en el IN n\u00ba 44 del 09\/09\/2010 (IN 44\/2010). La tabla utilizada como base para esta primera versi\u00f3n de TUSS fue la CBHPM 2010.\u00a0<\/span><\/p>\n

<\/h2>\n

Din\u00e1mica de Tablas<\/span><\/h2>\n

El Roster de ANS no tiene c\u00f3digo ni valores, solo una descripci\u00f3n que no sigue el est\u00e1ndar TISS, el Rol solo determina coberturas obligatorias, que los operadores de salud deben seguir obligatoriamente para los beneficiarios de salud complementaria, seg\u00fan el tipo de plan contratado. Esta cobertura obligatoria se aplica \u00fanicamente a las compa\u00f1\u00edas de seguros de salud que se rigen por la ANS de acuerdo con la Ley 9956\/98.<\/span><\/p>\n

El CBHPM cuenta con un c\u00f3digo, nomenclatura del procedimiento y en base a criterios t\u00e9cnicos, su finalidad es jerarquizar los procedimientos m\u00e9dicos, sirviendo de referencia para establecer rangos de valoraci\u00f3n de los actos m\u00e9dicos por su envergadura. La adopci\u00f3n de la tabla CBHPM no es obligatoria para las compa\u00f1\u00edas de seguros de salud. En su regla, cada vez que se publica una nueva versi\u00f3n del CBHPM, actualiza y reemplaza las listas de procedimientos publicadas anteriormente por la AMB. La codificaci\u00f3n y la descripci\u00f3n son las mismas que las del est\u00e1ndar TISS, pero puede haber procedimientos en el CBHPM que no existen en el TUSS y viceversa. \u00a1Solo en CBHPM hay reglas de facturaci\u00f3n! Siempre que se crea un nuevo procedimiento en el CBHPM o TUSS, se debe realizar un proceso para incluir el mismo procedimiento en el TUSS o CBHPM. No es un proceso autom\u00e1tico, el CBHPM y el TUSS tienen distinta autonom\u00eda entre s\u00ed.\u00a0<\/span><\/p>\n

TUSS solo tiene c\u00f3digos y nomenclaturas de procedimientos, pero los proveedores de atenci\u00f3n m\u00e9dica regidos por la ANS est\u00e1n obligados por ley a seguir los c\u00f3digos y nomenclaturas de procedimientos m\u00e9dicos del est\u00e1ndar TISS. A menudo, el alcance del procedimiento se describe en la nomenclatura del procedimiento, por lo que el proveedor de atenci\u00f3n m\u00e9dica no puede determinar por su propia voluntad cambiar esta descripci\u00f3n para ampliar o cambiar el enfoque de este procedimiento.<\/span><\/p>\n

Comprender la din\u00e1mica de las tablas de procedimientos m\u00e9dicos anteriores es esencial para la acreditaci\u00f3n y las negociaciones comerciales con fuentes de pago, peque\u00f1os cambios en las descripciones de los procedimientos pueden generar p\u00e9rdidas de 50% en el valor del procedimiento o incluso anulaciones en 100% de los procedimientos. \u00a0<\/span><\/p>\n

 <\/p>\n

doctor carlos mora<\/p>\n

Defensa Profesional<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

En el mercado de salud complementaria en Brasil, existen principalmente tres tablas de procedimientos m\u00e9dicos con diferentes aplicaciones y usos. Estas tablas dictan la din\u00e1mica de negocios en Salud Suplementaria en Brasil. Es fundamental entender estas tablas, cu\u00e1les son sus aplicaciones y c\u00f3mo impactan en la gesti\u00f3n de tu cl\u00ednica y la negociaci\u00f3n con\u2026 Sigue leyendo<\/a><\/p>","protected":false},"author":11,"featured_media":27645,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[4],"tags":[118,50,665,678,691,716],"class_list":["post-38971","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-defesa-profissional","tag-amb","tag-cbr","tag-cbr_radiologia","tag-medicina-diagnostica-2","tag-medico-radiologista-2","tag-saude-suplementar"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/cbr.org.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/38971","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/cbr.org.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/cbr.org.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/cbr.org.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/11"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/cbr.org.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=38971"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/cbr.org.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/38971\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":50903,"href":"https:\/\/cbr.org.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/38971\/revisions\/50903"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/cbr.org.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/27645"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/cbr.org.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=38971"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/cbr.org.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=38971"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/cbr.org.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=38971"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}