CBR

 

14

janeiro

2015

Novas regras sobre reajuste na saúde suplementar

Guia rápido:
Check list dos contratos
Calendário de negociações
Padrão TISS
Lei 13.003/14
RN 363
RN 364
RN 365
IN 56

Novo: Manual do CFM e da AMB sobre contratualização com operadoras (PDF)

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou, em 12 de dezembro de 2014, novas regras para os contratos entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço. A Lei 13.003/14, publicada em junho e em vigor desde o dia 22 de dezembro, foi regulamentada pelas Resoluções Normativas 363, 364 e 365 e pela Instrução Normativa 56. Elas reforçam a obrigatoriedade de contratos por escrito e detalhados entre as partes e determinam obrigações e responsabilidades específicas.

O Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) participou ativamente, nos últimos seis meses, das câmaras técnicas e da audiência pública promovidas pela ANS, defendendo os interesses dos médicos e dos pacientes. Os prestadores de serviço devem redobrar a atenção quanto a novas minutas e/ou adendos de contratos enviados pelas empresas. Para facilitar a verificação dos principais itens, o CBR disponibiliza aqui um check list que ajuda a identificar se os termos estão em conformidade com a nova legislação. Também sugerimos um calendário para facilitar o acompanhamento das negociações com as operadoras de acordo com o aniversário de cada contrato. Veja aqui.

Reajuste

Se o contrato (antigo ou novo) mencionar um determinado percentual de reajuste sobre o valor dos serviços prestados (consultas, procedimentos, exames, etc), este prevalecerá caso não haja consenso entre as partes. Por isso, é importante que esse percentual seja considerado adequado pelo prestador (situação menos comum conforme relatos recebidos) ou que o contrato tenha uma cláusula mencionando a livre negociação como única forma de reajuste. Neste segundo cenário, não havendo acordo entre a operadora e o prestador, deverá ser utilizada a referência proposta pela ANS, que é o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA).

O IPCA a ser aplicado deve corresponder ao valor acumulado nos 12 meses anteriores à data do aniversário do contrato, considerando a última divulgação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Contudo, em 2016, começará a ser aplicado sobre este índice definido pela ANS (atualmente o IPCA) o chamado fator de qualidade, que trará uma nova lógica para os reajustes e será elaborado em conjunto com os respectivos conselhos profissionais e estabelecimentos de saúde.

Adequação

As cláusulas de contratos escritos celebrados anteriormente a esta regulamentação que estiverem em desacordo com suas disposições devem ser ajustadas em até doze meses.

Na inexistência de contrato escrito entre as partes, não se aplicará o índice de reajuste definido pela ANS, mas, excepcionalmente neste primeiro ano, o índice da ANS (leia-se IPCA) será aplicável nos contratos escritos sem cláusula de forma de reajuste e naqueles “não escritos”, observados os seguintes critérios: existência de relação contratual pelo período mínimo de 12 meses e aplicação do índice na data de aniversário do contrato (para os escritos) ou na data de aniversário do início da prestação de serviço (para os “não escritos”).

Outra exceção neste primeiro ano é que, para os contratos com data de aniversário que compreenda os primeiros noventa dias, contados a partir de 1º de janeiro, o valor do reajuste será proporcionalmente estabelecido considerando este período.

Vale ressaltar que o índice deverá ser aplicado ao valor total do procedimento (UCO + porte + filme), ficando de fora do reajuste órteses, próteses, materiais e medicamentos. Para os procedimentos fechados em pacotes incluindo procedimento, materiais e medicamentos, o índice de reajuste deverá ser aplicado sobre o valor total, pois nesses casos o material e medicamento incluídos no pacote não estão sendo reajustados pelas tabelas públicas conforme portarias da CMED, como por exemplo Brasíndice e/ou Simpro.

Cuidado

Temos conhecimento de muitas negociações ruins, baseadas em frações de um índice. Nesses casos, o percentual estabelecido será válido, apesar da contradição da ANS de concordar que a reposição inflacionária é adequada (por isso elegeu o IPCA) e, ao mesmo tempo, aceitar que as operadoras ofereçam, por exemplo, 10% deste índice ou de outro índice baseado na inflação.

Cuidado na hora de assinar adendos ou contratos. Você sempre tem direito de negociar ou renegociar. A relação de itens dessas novas normativas é extensa e dificilmente algum contrato estará 100% enquadrado, ou seja, todos teremos que assinar adendos ou, neste momento, pedir a revisão de todo o contrato, inclusive da cláusula de reajuste. Se o índice oferecido pela operadora não for adequado, solicite a cláusula da livre negociação como única forma de reajuste. Dessa forma, não havendo acordo entre você e a operadora, pelo menos o IPCA (ou outro índice escolhido posteriormente pela ANS) estará garantido, pelo menos até que comece a vigorar o “fator de qualidade”.

Substituição de prestador

Outra conquista é que, em caso de descredenciamento, a operadora é obrigada a substituir o prestador por um equivalente e na mesma localidade, considerando o CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) e o tipo de serviço especializado. Isso trará mais equilíbrio na negociação, pois a ameaça de descredenciamento em massa de todas as clínicas quando não aceitam uma negociação imposta não será mais viável para a operadora. Se ela descredenciar um prestador, deverá justificar a decisão junto à ANS por meio de um adendo de contrato com um novo prestador ou com um já credenciado (neste último caso, mostrando que haverá aumento de capacidade).

Existem três exceções para exclusão de prestador sem a sua substituição: rescisão de contrato coletivo que ocasione redução de 50% ou mais do total de beneficiários do plano de saúde no município onde o prestador a ser excluído está localizado; ausência de prestação de serviço para o plano de saúde por, no mínimo, 12 meses consecutivos, desde que não haja suspensão formalizada acordada entre as partes; e quando a operadora comprovar que houve qualquer tipo de exigência de prestação pecuniária por parte do prestador ao beneficiário de plano de saúde referente aos procedimentos contratados.

Além disso, as operadoras devem fazer a comunicação aos pacientes sobre todas as substituições de prestadores de serviço com, no mínimo, 30 dias de antecedência.

Expectativa

Estamos assistindo a mais um capítulo desta longa história de anos sem reajuste devido ao severo desequilíbrio de poder na negociação entre operadoras de saúde e prestadores. Com esta nova vitória, esperamos caminhar na direção de um melhor equilíbrio de mercado em benefício de todos, especialmente dos pacientes.

Devemos entender que não é mais possível prestar serviços em um segmento extremamente atrelado à inflação sem negociar este repasse anual para as operadoras de saúde. Durante anos, ouvimos a história da oferta de volume de exames por parte das operadoras, mas elas fingem não compreender o básico: volume sem margem somente faz a clínica ficar inviável financeiramente. Façamos a nossa parte.

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