Introducción
Se estima que hasta el 75% de los pacientes con dispositivos cardíacos electrónicos implantables (IED) tendrán una indicación de por vida para la resonancia magnética nuclear (RMN). Debido a las características de los dispositivos, históricamente fueron excluidos de la lista de pacientes considerados elegibles para la prueba.
El DCEI consta de cables de electrodos y generador. Cada cable de electrodo es un conector en espiral de multifilamento metálico que conecta el generador al músculo cardíaco. El generador, a su vez, está compuesto por una batería, circuitos y un conector para los cables de los electrodos. La función de los electrodos es conducir impulsos eléctricos con la energía mínima suficiente para iniciar un impulso eléctrico cardíaco (onda p o QRS). Otra función esencial de los cables de los electrodos es transmitir la información eléctrica adquirida en el miocardio (electrograma intracavitario) al generador, es decir, detectar el ritmo eléctrico nativo del paciente, evitando estimulaciones innecesarias.
El generador suele estar situado en el espacio infraclavicular derecho o izquierdo (o menos frecuentemente en la región lateral del tórax o del abdomen). Tiene la función de interpretar los estímulos provenientes de los electrodos de derivación, generando un impulso eléctrico a través de la corriente eléctrica entre el miocardio y el generador (utilizando los electrodos de derivación como conductor). Este contiene la batería necesaria para el impulso (que generalmente dura entre 7 y 15 años) y circuitos programables que permiten una frecuencia mínima, elevación de frecuencia dependiente del movimiento, integración entre cables de electrodos ubicados en diferentes cámaras cardíacas, entre otros. En casos excepcionales, como en niños, el generador se puede colocar en el abdomen) y los cables (generalmente transvenosos, eventualmente epimiocárdicos). Sistemas sin electrodos de plomo (generador implantado directamente dentro del corazón – sin plomo marcapasos) o sin cables (ICD subcutáneo) están disponibles para su uso en casos seleccionados.
El campo magnético generado por MRI puede ser interpretado por el DCEI como una señal eléctrica cardíaca anormal (QRS u onda p) y crear una interferencia que provoca uno de los siguientes comportamientos:
- Activar estímulos cardíacos artificiales con alta frecuencia
- Inhibición de estímulos cardíacos
- Daños en electrodos, generador o sistema de calefacción
- Modificación de parámetros de estimulación forzada (reiniciar)
- Deflagración de descargas inapropiadas (cuando se trata de un desfibrilador cardioversor interno)
A pesar de la aprensión inicial, no era evidente mover el dispositivo y torcer los cables de los electrodos debido a la adherencia de los tejidos al tejido subcutáneo.
El calentamiento del sistema, que provoca daños en los componentes y lesiones en el miocardio alrededor del cable, ha sido probado para cables no condicionales. Este calentamiento puede provocar un aumento del umbral necesario para la estimulación del miocardio y molestias para el paciente.
Todos los DCEI sometidos a resonancia magnética deben reprogramarse antes y después de la exploración. Algunos dispositivos más recientes tienen la capacidad de detectar el campo magnético de la resonancia magnética cuando se activan durante un período predeterminado, lo que hace que la programación sea adecuada cuando el paciente está dentro de la habitación del dispositivo (zona 4). Sin embargo, la mayoría debe reprogramarse a modo asíncrono o modo adecuado lo más tarde posible y volver a la programación original después de finalizar el examen en el período de tiempo más breve que considere apropiado el médico responsable del seguimiento del paciente con CIED. Esta guía se basa en el riesgo potencial de la estimulación asincrónica, compitiendo con el propio ritmo del paciente y siendo potencialmente arritmogénica en marcapasos. Los portadores de cardiodesfibriladores no deben abandonar un entorno supervisado sin la protección adecuada frente a las terapias antitaquicardia.
Configuración de dispositivo
marcapasos: dispositivo que tiene función de estimulación y sensibilidad. El marcapasos asegura la frecuencia estimulada mínima del paciente. La programación se describe con letras (ver tabla anexo 1)
Resincronizadores: También llamados marcapasos o estimuladores multisitio, son dispositivos que permiten la estimulación simultánea del ventrículo izquierdo a través de un electrodo colocado en una vena epicárdica tributaria del seno coronario venoso. Puede o no estar asociado con una función de desfibrilador, y si es así, se denomina desfibrilador multisitio. Los pacientes con resincronizadores cardíacos tienen una cardiopatía estructural significativa y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo comprometida (generalmente menos de 35%). El cable VI se coloca en una vena epicárdica tributaria del seno coronario venoso. Ocasionalmente, el cable VI se puede implantar a través de un acceso epimiocárdico.
Cardiodesfibriladores (ICD): DCEI con función de estimulación idéntica al marcapasos. También tiene un condensador que permite que el dispositivo entregue descargas de alta energía. Su función es controlar la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular y generalmente se implantan en pacientes con diferentes grados de disfunción ventricular o con mayor riesgo de parada cardiorrespiratoria.
monitores de eventos: Dispositivos entre 3 y 6 cm, colocados en el tórax anterior, por vía subcutánea. Su función es la monitorización prolongada de las arritmias cardíacas. Todos los monitores de eventos disponibles actualmente son compatibles con MR. Se recomienda, a criterio del médico, evaluar los datos antes del examen, debido al riesgo de perder la información recopilada hasta el momento o incluso suprimirla debido a la adquisición de artefactos de campo magnético.
dispositivos condicionales: Son DCEI en los que la exposición al campo magnético no supone ningún riesgo para el paciente. Estos son DCEI que contienen solo electrodos descritos por el fabricante como condicionales, conectados a generadores descritos por el fabricante como condicionales y que no cumplen con los criterios de exclusión. Cables conductores y generadores debe ser del mismo fabricante. No se puede garantizar el uso de electrodos y generadores de diferentes fabricantes en caso de daños en el sistema.
dispositivos no condicionales: Dispositivos que no han sido ampliamente probados y/o no están garantizados por el fabricante contra posibles daños causados por el entorno de RM.
Parámetros mínimos de seguridad
Los parámetros mínimos de seguridad para pacientes con DAI en la sala de resonancia magnética son:
- Monitoreo de frecuencia cardíaca (preferiblemente ECG) y saturación en tiempo real durante todo el examen;
- Presencia de un médico y equipo capaz de tratar el paro cardiorrespiratorio (CPA) en la sección de radiología (inmediatamente fuera de la Zona 4, también conocida como sala de resonancia magnética);
- Disponibilidad de material para atención de CPA inmediatamente fuera de la zona 4 de acuerdo con las pautas actuales de ACLS;
- Se sugiere realizar estos procedimientos en un hospital o clínica que tenga los parámetros 1, 2 y 3 y la capacidad de trasladar al paciente de manera segura a la unidad de cuidados intensivos en caso de necesidad;
- Tener un protocolo operativo estándar institucional de fácil acceso para todos los miembros del laboratorio.
Directrices específicas para diferentes dispositivos:
estimuladores condicionales
Los dispositivos implantables condicionales llegaron a Brasil en 2012. Los fabricantes desarrollaron electrodos y generadores que permiten realizar resonancias magnéticas inicialmente con una zona de exclusión (evitando el tórax, la región cervical y el abdomen superior), y luego autorizadas para todo el cuerpo. Otros modelos se han desarrollado con tecnologías similares.
La billetera del usuario del marcapasos contiene el modelo de los cables y el generador del paciente con información de compatibilidad con IRM. La lista completa de cables de electrodos y generadores condicionales está disponible en el sitio web de la ABEC (https://abecdeca.org.br/medico)
Sin embargo, el DCEI necesita ser reprogramado antes de la exposición al campo magnético. El objetivo de esta reprogramación es hacer que el DCEI sea indiferente al campo magnético (modo asíncrono) y realizar otras modificaciones, como aumentar la energía de estimulación. La reprogramación también debe evaluar los umbrales de comando y la energía restante de la batería, para evaluar la seguridad de la exposición del paciente al campo magnético. Lo ideal es que la batería no tenga menos de 30% de carga y que los umbrales de mando no se eleven antes de la prueba, aunque no son contraindicaciones absolutas para el procedimiento.
Los parámetros de 1,5 T, gradiente de velocidad de giro < o = a 200 T/m/s y SAR máximo < o = a 2 W/kg permiten la seguridad en todos los dispositivos condicionales, independientemente de la región de interés. Algunos dispositivos ya permiten 3T, y esto se puede comprobar si es del interés del paciente y del médico responsable de adquirir las imágenes.
desfibriladores cardioversores condicionales
Los desfibriladores cardioversores condicionales también demuestran seguridad comprobada para la exposición del paciente al entorno magnético. Y también necesitan reprogramación antes del examen y volver a los parámetros originales después del final del examen. Además de la indiferencia al campo magnético (modo asíncrono), la reprogramación tiene como objetivo inhibir su detección inapropiada y su interpretación como taquicardia ventricular o arritmia ventricular.
Esto elimina la protección contra taquicardia inherente del dispositivo durante la programación específica de resonancia. La inhibición de la detección de taquicardia evita que el paciente reciba descargas durante la exploración.
Así, en este contexto, si el paciente presenta espontáneamente una taquicardia ventricular sostenida, el tratamiento debe ser idéntico al de los pacientes que no llevan DAI, según las guías ACLS vigentes.
dispositivos no condicionales
Existe una amplia literatura sobre series de casos de pacientes con CIED no condicional que se sometieron a RM sin eventos adversos. Se están realizando varios estudios para validar el uso rutinario de la resonancia magnética en estos dispositivos.
Siempre que la resonancia magnética sea un método de diagnóstico esencial que no se pueda reemplazar o se requiera en caso de emergencia, no se debe evitar el examen debido a la presencia de CIED. Idealmente, debe llevarse a cabo en un ambiente que cumpla con las condiciones mínimas sugeridas en este documento. La mayoría de los dispositivos sometidos a RMN de 1,5 T toleraron el procedimiento, así como exploraciones que duraron menos de 40 minutos. A pesar de la falta de estudios aleatorizados, sugerimos mantener los parámetros de seguridad con exámenes de corta duración y campo igual o inferior a 1,5T.
La reprogramación de la funcionalidad DCEI no condicional a los parámetros “compatibles con resonancia” se puede realizar en cualquier DCEI, aunque el fabricante no garantiza la seguridad de los componentes en caso de daño, tales como: reducción o supresión de la estimulación cardíaca, cambio cambio repentino, calentamiento de circuitos y cables de electrodos, así como falta de captura durante el procedimiento o tarde.
En caso de necesidad de realizar RM en DAI no condicionado, sugerimos la presencia de un médico calificado para evaluar el funcionamiento y reprogramación del dispositivo en el ambiente de radiología, con reevaluación de la funcionalidad del DAI al final del procedimiento, por el mismo y antes de la descarga del ambiente supervisado. También se debe prever la necesidad de estimulación cardíaca temporal en caso de disfunción del dispositivo.
Criterio de exclusión:
Los criterios de exclusión deben ser considerados y discutidos con el médico tratante. En el caso de pacientes con una necesidad absoluta de la prueba en presencia de criterios de exclusión, el riesgo de eventos potencialmente fatales debe discutirse con el médico tratante y el paciente. DCEI debe considerarse no condicional y tratarse como tal (consulte la descripción anterior en la categoría de dispositivo no condicional):
- Presencia de cables de electrodos abandonados o no condicionados
- Presencia de electrodos epicárdicos
- Implante hace menos de 6 semanas
- implantes no torácicos;
- Niños;
Archivos adjuntos:
- Tabla de modos de programación
- Lista de verificación para realizar RMN
Anexo 1
| CÁMARA ESTIMULADA | CÁMARA DE FIELTRO | RESPUESTA AL EVENTO SENTIDO | FRECUENCIA ADAPTATIVA |
| O = NINGUNO | O = NINGUNO | O = NINGUNO | R= RESPUESTA DE FRECUENCIA EN |
| A = ATRIO | A = ATRIO | I= INHABILITADO | |
| V = VENTRÍCULO | V = VENTRÍCULO | T = DEFLAGRADO | |
| D = ATRIO Y VENTRÍCULO | D = ATRIO Y VENTRÍCULO | D = AMBOS |
Anexo 2
Lista de verificación:
Antes del examen:
- Autorización del médico estimulador informando – verificación necesaria por el equipo responsable de la RM:
- Si el dispositivo es condicional
- Si tiene una función detección automática o similar programado
- Si la programación la va a hacer un miembro de su equipo por un miembro del servicio de radiología inmediatamente antes de la resonancia magnética y después de finalizar el examen.
- Si el paciente es capaz de realizar el procedimiento sin necesidad de reprogramación
- (Si cumple con los protocolos institucionales)
- Verifique si hay un profesional disponible en el sitio para reprogramar, cuando sea necesario (Incondicional o no programado)
- Comprobar si hay un equipo capaz de asistir PCR
- Consultar si hay material disponible para atención PCR
Durante el examen:
- Comprobar la monitorización eficaz del ritmo y la saturación
Después del examen:
- Controlar los signos vitales del paciente
- Compruebe si el dispositivo ha sido reprogramado con la aprobación del médico responsable del procedimiento
- Confirmar con el médico responsable la seguridad del alta del paciente.
Literatura adicional sugerida:
- Indik JH, Gimbel JR, Abe H, 2017 et al Declaración de consenso de expertos del HRS sobre imágenes por resonancia magnética y exposición a la radiación en pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardiovasculares Heart Rhythm, Vol 14, No 7, julio de 2017
- https://www.mayoclinic.org/medical-professionals/clinical-updates/cardiovascular/new-protocols-allow-mri-selected-pacemaker-patients Última visita 19/08/2018
- Mattei E, Gentili G, Censi F, et al. Impacto de los cables abandonados tapados y destapados en el calentamiento de un implante de marcapasos condicionado por RM. Magn Reson Med 2015;73(1):390–400. 78.
- Boilson BA, Wokhlu A, Acker NG, et al. Seguridad de la resonancia magnética en pacientes con marcapasos permanente: un enfoque clínico colaborativo. J Interv Card Electrofisiol 2012;33(1):59–67
- Burke PT, Ghanbari H, Alexander PB, et al. Un protocolo para pacientes con dispositivos cardiovasculares implantables y resonancia magnética nuclear (RMN): si se debe realizar una prueba de umbral de desfibrilación posterior a la (RMN). J Interv Card Electrofisiol 2010;28(1):59–66
Guía:
Coordinadores: Bruno Valdigem, Hilton Leão Filho, André D´Avila
Comité Editorial:
ABEC
Antonio Vitor Moraes júnior
Bruno Pereira Valdigem
Cecilia Monteiro Boya Barcelos
Celso Salgado de Melo
wilson lopes pereira
CBR
Hilton Muñiz Leão Filho
Marco Antonio Rocha Mello
Cyro Antônio Fonseca Junior
Fernando Eduardo Núñez Mariz
Marcelo Rodríguez de Abreu
Patricia Prando Cardía
Paulo Roberto Vieira de Andrade
Simone Kodlulovich Renha
SOBRAC
Alejandro Dal Forno
André Luiz Buchele D'Avila
Ricardo Alkmin Teixeira
Veridiana Silva de Andrade