En julio se divulgó el informe anual de Incidentes relacionados a la salud, realizado a través de NOTIVISA, sistema informatizado desarrollado por Anvisa para recibir notificaciones de incidentes y reclamaciones técnicas (QT) relacionadas al uso de productos y servicios bajo vigilancia sanitaria. La encuesta se llevó a cabo durante el período de julio de 2022 a junio de 2023.
El informe es de suma importancia ya que proporciona información detallada sobre los eventos adversos en el sector salud, independientemente del tipo de servicio y área. En total se reportaron 4,852 casos en NOTIVISA. Sin embargo, de este total, sólo 166 casos ocurrieron en ambientes radiológicos, lo que representa 3.42% de las notificaciones.
Entre los 166 incidentes en radiología, 74 no presentaron ningún grado de daño, lo que representa el 44,5% de los casos. Otros 80 incidentes fueron clasificados como leves, equivalentes a 48%. Las notificaciones clasificadas como moderadas representan el 4% de incidencias, es decir, 8 registros. Los casos graves y muertes representan 1.20%, lamentablemente fueron reportados en el sistema Anvisa dos casos graves y dos muertes.
El mayor porcentaje de incidentes ocurridos en radiología fueron fallas de catéteres venosos, lo que representa el 42,7% de los casos, lo que representa 71 incidentes. Otras 29.5% (49 notificaciones) estaban relacionadas con errores de documentación. También se registraron otras 14 fallas durante la atención sanitaria, lo que equivale a 8,4% de los 166 casos. En NOTIVISA también se registraron 13 incidentes de caídas de pacientes, lo que representa casi 7,8%. Las fallas en las actividades administrativas representan aproximadamente 5%, es decir 8 casos. A continuación, se encuentran errores en la asistencia radiológica con el 3%, responsable de 5 incidentes. Además de los aspectos ya mencionados, se reportaron cuatro incidentes más, dos de broncoaspiración y otros dos errores relacionados con la identificación del paciente. Cabe señalar que otros dos casos no fueron registrados en ninguno de los criterios antes mencionados; Estos casos representan un poco más del 1% del total de incidentes en radiología.
¿Qué es NOTIVISA?
NOTIVISA es un sistema informatizado, desarrollado por Anvisa, para recibir notificaciones de incidentes y reclamaciones técnicas (QT) relacionadas con el uso de productos y servicios bajo vigilancia sanitaria.
Vea dónde reportar incidentes relacionados con la atención médica
¿Sabes qué es el NSP (Centro de Seguridad del Paciente)?
El Centro de Seguridad del Paciente es parte del Plan de Seguridad del Paciente (PSP), que tiene como objetivo optimizar la seguridad del paciente en los centros de salud. El NSP es de suma importancia en el sector de la radiología, a través del cual es posible garantizar la seguridad, calidad y eficacia de los procedimientos radiológicos. Conozca algunos puntos importantes del NSP para radiología:
1 – Minimizar la exposición a la radiación: La exposición a la radiación ionizante puede tener efectos perjudiciales para la salud a largo plazo. El departamento de seguridad del paciente trabaja para minimizar la dosis de radiación que reciben los pacientes durante los exámenes radiológicos, garantizando que los beneficios del procedimiento superen los riesgos.
2 – Calidad diagnóstica: Una adecuada gestión de la seguridad del paciente contribuye a la obtención de imágenes de alta calidad, lo cual es esencial para un diagnóstico preciso. Esto incluye la calibración regular del equipo, la optimización de los parámetros de exposición y la revisión constante de los protocolos de imágenes.
3 – Prevención de errores: El núcleo de seguridad del paciente trabaja para identificar y prevenir errores que puedan ocurrir durante los exámenes radiológicos. Esto incluye la verificación de la información del paciente, la selección correcta del examen y la ejecución adecuada del procedimiento.
4 – Educación y capacitación: Los profesionales de radiología necesitan capacitación continua sobre los principios de seguridad del paciente, el uso adecuado de los equipos y las técnicas de protección radiológica. El centro de seguridad del paciente coordina la educación y la capacitación de los profesionales para garantizar que sigan las mejores prácticas.
5 – Control de calidad: La implementación de programas de control de calidad es esencial para garantizar el rendimiento adecuado del equipo y la consistencia en la producción de imágenes. Esto ayuda a minimizar los errores técnicos que podrían afectar los diagnósticos.
6 – Acceso a la información: El centro de seguridad del paciente también es responsable de proporcionar información a los pacientes sobre los procedimientos radiológicos, los riesgos asociados y las medidas de protección. Esto ayuda a los pacientes a tomar decisiones informadas y reducir la ansiedad relacionada con las pruebas.
7 – Cumplimiento de las normas regulatorias: Existen regulaciones y pautas específicas para la seguridad del paciente en radiología, emitidas por organismos reguladores y organizaciones profesionales. El centro de seguridad del paciente garantiza el cumplimiento de estas normas para evitar riesgos innecesarios.
Estas iniciativas contribuyen a la cualificación de los procesos de atención y a la prestación de estos servicios en todos los establecimientos de salud del país, promoviendo una mayor seguridad para los pacientes, los profesionales de la salud y el entorno asistencial.