Ley nº 5905/73, que crea los Consejos Federal y Regionales de Enfermería, disciplina que este organismo tiene por objeto disciplinar el ejercicio de la profesión de enfermería.
Existen, en esta perspectiva, precedentes favorables surgidos del Tribunal Regional Federal de la 1ª Región, en similar materia:
"ADMINISTRATIVO. CONSEJO REGIONAL DE ENFERMERÍA. MEDIDA JUDICIAL PARA OBLIGAR A ESTABLECIMIENTO HOSPITALARIO A CONTRATAR UNA ENFERMERA PARA GESTIONAR SU EQUIPO DE ENFERMERÍA. FALTA DE PREVISIÓN LEGAL. RESOLUCIÓN SIN FUERZA VINCULANTE. INADMISIBILIDAD. ILEGITIMIDAD ACTIVA AD CAUSAM RECONOCIDA. HONORARIOS ABOGADOS COMO PORCENTAJE DEL VALOR DE LA CAUSA CUANDO NO HAY CONDENA. LEGITIMIDAD.
Como no existe disposición legal que autorice al Consejo Regional de Enfermería a exigir que un establecimiento hospitalario contrate a una enfermera para dirigir su equipo de enfermería, una simple Resolución no podría hacerlo porque “nadie estará obligado a hacer o no hacer nada sino en virtud de la ley””. (Constitución Federal, art. 5, II.)” (AC no. 1989.0123269-3/MG)
“CONSEJO REGIONAL DE ENFERMERÍA. CLÍNICA DE RADIOLOGÍA. REGISTRO OBLIGATORIO PARA REGISTRO DE ESTABLECIMIENTO. NOTA DE DETERMINACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD TÉCNICA DE LA ENFERMERA. USURPACIÓN DEL PODER POLICIAL Y FALTA DE PREVISIÓN LEGAL. 1. La demandada tiene como objeto principal la prestación de servicios en el campo de la medicina radiológica, razón por la cual se encuentra inscrita en el Consejo Regional de Medicina de la región donde opera. 2. Artículo 1 de la Ley nº 6.839/80 prohíbe la duplicidad de registro en el Consejo Profesional, al establecer que el registro se hará por la actividad básica desarrollada por la empresa. 3. Corresponde al Consejo de Enfermería, al constatar que el demandado actúa de manera irregular, enjuiciar al establecimiento, y no obligarlo a contratar a una enfermera para que asuma la dirección del servicio de enfermería y dejar constancia de la responsabilidad técnica de este profesional. 4. Ofende el principio de legalidad, consagrado en el art. 5, II, de la Ley Mayor, exigen, mediante Resolución, que el demandado haga anotación de responsabilidad técnica para los profesionales de enfermería, ya que sólo la ley en sentido estricto puede imponer limitaciones al administrador5. Recurso y envío oficial improvisados. (AC No. 1997.34.00.036102-7/DF)
Incluso existen juicios que discuten la vigencia de esta y otras Resoluciones del COFEN, aún no juzgadas por el Poder Judicial, que serán decisivas para la solución de este tipo de conflictos.
Encontramos, en este sentido, una decisión en la tutela provisional que determinó que los Hospitales que conducen la acción no estarían obligados a cumplir con dicha determinación:
Finalmente, destacamos que el entendimiento del Consejo Federal de Medicina, emitido en el dictamen nº 16/12:
https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/BR/2012/16_2012.pdf
En efecto, este aviso legal concuerda en el entendimiento de que el médico también tiene calificación profesional y conocimiento técnico científico para realizar DIRECTAMENTE todos los procedimientos relacionados con el radiodiagnóstico.
Por lo tanto, considerando que el COFEN no tiene injerencia alguna en la profesión médica y no existe disposición en la legislación vigente que rija este tema, entendemos que no sería necesaria la contratación de personal de enfermería, ya sea por los servicios que brinda, o, principalmente, porque el propio médico está capacitado para realizar todos los trámites relacionados con la Medicina.
Es importante advertir, sin embargo, que el tema suscita algunas dudas que aún no han sido resueltas por la jurisprudencia del país, razón por la cual, ante una posible demanda, el resultado final puede no ser favorable.
El requerimiento presentado por los operadores de planes de salud respecto a la solicitud de envío de imágenes e informes de pacientes es ilegal - y caracteriza inequívocamente la violación del secreto médico, ya que se exige al paciente información sensible que solo les pertenece a ellos.
La intimidad y la vida privada son inviolables, en los términos del artículo 5, X, de la Constitución Federal. El Código de Ética Médica, en línea con lo dispuesto en la Carta Magna, establece expresamente que el médico debe mantener la confidencialidad de la información de sus pacientes, estando prohibido comunicar hechos de los que tenga conocimiento con motivo de su ejercicio profesional, salvo justa causa, deber legal o autorización expresa del paciente.
En efecto, los requisitos formulados por los operadores, objeto de este artículo, no se ajustan en absoluto a las excepciones legales que permiten la violación del secreto médico. En ese mismo sentido, dictamen CREMEC N° 22/2013 y Resolución CFM N° 1.819/2007.
Para mí, más recientemente, con la promulgación de la Ley General de Protección de Datos (LGPD), se restringió aún más el tratamiento y transferencia de datos de las personas, sobre todo cuando se trata de datos sensibles. De esta forma, queda terminantemente prohibido compartir los datos de los pacientes con los operadores de salud, salvo autorización formal de estos últimos y en cumplimiento de todos los requisitos de la Ley.
Así, con base en los argumentos mencionados anteriormente, entendemos que constituye una infracción ética, sujeta a sanción de los Consejos Regionales de Medicina, la transmisión de cualquier dato sensible del paciente -eventualmente contenido en imágenes e informes realizados- a los operadores/aseguradores de planes de salud. , así como un acto ilegal, susceptible de someter el servicio a inspección y multa, además de ser demandado por el paciente, con posibilidad de condenación en el ámbito civil.
A pesar de que no existe una Resolución sobre este tema, el Consejo Federal de Medicina, a través del dictamen 23/2019, definió los requisitos sobre la entrega de exámenes a los pacientes, cuya conclusión fue la siguiente:
1 – En línea: se puede realizar exclusivamente con el uso de PACS, de uso interno en la propia institución y en computadoras con acceso directo. En este caso, se deberá proporcionar al paciente, cuando lo solicite, una copia en CD/DVD y/o impresa.
2-CD/DVD: En este caso, se deberán registrar todas las series adquiridas, con plena y amplia capacidad para reformatear el examen. Siempre que esté indicado, se deben registrar series multiplanares (axial, coronal y sagital) con reducción del número de imágenes, para facilitar la evaluación por parte del médico tratante. Se debe adjuntar un archivo ejecutable al disco que permita el acceso al examen, al menos a computadoras con sistema operativo Windows y MacOS. En estas mismas condiciones, la grabación se puede realizar en un pendrive.
3 - Impresión: la impresión de imágenes en película o transparencia sigue siendo el estándar ideal para documentar exámenes radiológicos. sin embargo, ya existen técnicas y equipos que reproducen imágenes con buena definición en papel. Cuando se imprimen, los exámenes escaneados deben ir acompañados de la indicación de la tasa de compresión utilizada y la escala métrica.
Hay un dictamen en el sitio web del Consejo Federal de Medicina que aborda precisamente este tema.
Según el Dictamen CFM nº 18/15, “En el caso mencionado, en que se trata de una demanda espontánea, el consultor sólo puede realizar el examen cuestionado, y otros que configuren un acto médico, si asume la responsabilidad por la solicitud, por el procedimiento y por orientar al paciente sobre los cuidados necesarios”.
Es decir, está permitido realizar un examen a un paciente que no presente una solicitud del médico tratante, si el Radiólogo asume toda la responsabilidad por el acto realizado.
No existe una regla definida en cuanto a la grabación del examen por parte del acompañante del paciente.
La grabación puede implicar derechos muy personales del médico que realiza el examen, como su imagen y voz. Además, se trata de una cuestión relacionada con la autonomía profesional, al no tener que aceptar que se produzca la grabación.
Así, puede negarse a ser filmado oa que el paciente filme el examen, si no lo desea, por respeto a su autonomía profesional, e incluso puede negarse a realizar el examen en caso de insistencia.
Por otro lado, si te sientes cómodo con la grabación, no hay motivo para impedir que se realice.
De esta forma, y aun como definición de protocolo para justificar de manera más efectiva al paciente, una eventual negativa en el registro, sería importante que este tipo de situaciones estuvieran predefinidas por la dirección del servicio.
El informe radiológico es parte integral del examen y debe mencionar la técnica utilizada y las posibles intercurrencias ocurridas durante el procedimiento, así como la descripción de los hallazgos, la cual debe ser redactada de forma sucinta y completa, finalizando con la impresión del Doctor especialista.
El Consejo Federal de Medicina ya dispuso que es el médico radiólogo quien tiene la responsabilidad de emitir el informe sobre el examen radiológico y diagnóstico por imágenes, como se vio en el Dictamen 12/97 del CFM, según el cual “(…) en los servicios de radiología, la responsabilidad de emitir el informe recae en el radiólogo.”
Asimismo, el Consejo Regional de Medicina de Paraíba ya definió que el examen radiológico es un acto médico que comprende el examen y el respectivo informe, siendo atribuciones de ejecución e interpretación del especialista en radiología.
Por cierto, una oportuna transcripción de parte del contenido del Opinión CRM PB No. 01/2007, a saber: “(…) El examen radiológico es un acto médico que comprende la elaboración del examen y del informe, por lo que es competencia exclusiva de este último.
Cabe recordar que la solicitud del examen puede realizarla cualquier médico, pero su ejecución e interpretación son atribuciones del médico especialista en radiología.”
Además, la urgencia o emergencia del examen solicitado no quita la competencia y responsabilidad de este especialista para el examen.
Podemos concluir, por tanto, que para todo examen radiológico debe existir el informe respectivo, ya que es parte inseparable del mismo, de tal forma que el servicio de radiodiagnóstico debe tener siempre disponible un médico radiólogo, aunque sea a distancia.
Así, si el radiólogo es llamado para atender una situación de urgencia o emergencia, debe acudir al servicio para elaborar el informe respectivo.
Es deber del radiólogo indicar, cuando lo considere necesario, otras pruebas para complementar el diagnóstico.
Ciertamente, el informe radiológico debe contener todos los hallazgos observados en las imágenes, así como la impresión diagnóstica del médico y, si así lo desea, la recomendación de realizar otras pruebas para el correcto diagnóstico de la enfermedad.
En casos de urgencia/emergencia, incluso se recomienda contactar al médico tratante del paciente, advirtiéndole sobre la indispensabilidad de exámenes adicionales.
Recomendamos consultar el Dictamen CFM 29/2018 sobre este tema, el cual tuvo la siguiente conclusión:
“El Dictamen CFM nº 20/2003 dice que el médico especialista podrá sugerir, en el informe, la realización de otros exámenes, dejando la decisión de solicitarlos al médico tratante. En este dictamen se hace mención al resumen del PC Cremesp nº 11920/2001, que dice que podrán hacerse sugerencias en exámenes radiológicos y anatomopatológicos mediante informes, siempre que estén técnicamente justificados, quedando a criterio del médico tratante la indicación del examen sugerido.”
El artículo 1 de la Ley Federal N° 6.839/80 dispone: "Arte. 1 - El registro de sociedades y la inscripción de los profesionales legalmente habilitados a su cargo serán obligatorios en las autoridades competentes para la supervisión del ejercicio de las diversas profesiones en razón de la actividad básica o en relación con aquella para la que prestan servicios a terceros.” En el caso de las clínicas de radiodiagnóstico y otros establecimientos que, aun empleando técnicas radiológicas, tengan como actividad central (básica) el diagnóstico de enfermedades -actividad privada de los médicos-, por tanto, sólo ante el Consejo Regional de Medicina de la región donde opera.
Es cierto que cada profesional (individuo) debe estar registrado en el Consejo que supervisa su profesión, sin embargo, los establecimientos (personas jurídicas) solo deben estar registrados en el Consejo Profesional que supervisa su actividad principal (básica).
El Tribunal Superior de Justicia ha decidido en este sentido, es decir, que el registro del establecimiento debe hacerse únicamente ante el Consejo Profesional que supervisa la actividad principal, como se ve en las siguientes sentencias: REsp 232839/PE, REsp 262090/PE , y REsp 197757/DF.
Por lo tanto, siempre que el establecimiento ya esté debidamente inscrito/registrado en el Consejo Regional de Medicina, no es necesario atender las solicitudes de otros Consejos Profesionales (CRTR, Coren, etc.) enviando una carta/oficial informándole que el el establecimiento está matriculado/registrado y fiscalizado por el CRM de la región, en los términos de la Ley Federal N° 6.839/80.
En efecto, dada la potestad de policía que ejercen los Consejos Profesionales para realizar la inspección de los respectivos profesionales, la clínica/establecimiento debe proporcionar la información pertinente, cuando se le solicite, en relación con sus empleados y colaboradores inscritos en estos órganos profesionales de inspección. .
El Registro de Cualificación de Especialista (RQE) es el trámite que permite al médico divulgar su especialidad/área de actuación después de registrarse en el Consejo Regional de Medicina de su jurisdicción, de acuerdo con la Resolución CFM nº 1.974/2011.
El Decreto Ley 8516, de 10 de septiembre de 2015, que creó el Registro Nacional de Especialistas, estableció que el título de especialista “[…] es el otorgado por sociedades de especialistas, a través de la Asociación Médica Brasileña (AMB), o por programas de residencia médica acreditados por la Comisión Nacional de Residencia Médica (CNRM).
Así, parece que la obtención de la especialidad se contempla de dos formas: la superación de los exámenes promovidos por los colegios médicos/
AMB o programas oficiales de residencia médica.
La regulación de las especialidades médicas en Brasil es establecida conjuntamente por el Consejo Federal de Medicina (CFM), la Asociación Médica Brasileña (AMB) y la Comisión Nacional de Residencia Médica (CNRM), con Resolución CFM No. de todas las especialidades médicas y áreas respectivas de experiencia actualmente reconocida: una lista que se actualiza con cierta frecuencia.
Finalmente, cabe destacar que la divulgación de una especialidad médica que no pueda ser comprobada constituye una infracción ética, de conformidad con el artículo 114 del Código de Ética Médica vigente.
Con la entrada en vigor de la RDC 330/2019, que sustituyó a la ordenanza 453/98, surgieron muchas dudas sobre quién podría desempeñar la función de Responsable Técnico del servicio radiológico, ya que la citada norma no lo dejaba claro.
Por eso, la ANVISA afirmó que la interpretación de profesional legalmente habilitado debe ser en el sentido de que sólo los profesionales que reúnan los requisitos legales para el ejercicio de la actividad pueden ser designados como responsables técnicos del servicio de radiología diagnóstica e intervencionista.
En ese sentido, la nota técnica N° 35/2020/SEI/GRECS/GGTES/DIRE1/ANVISA aclara lo que debe entenderse por responsable técnico en los términos de la legislación vigente:
“El artículo 13 también define que el técnico a cargo asume la responsabilidad por los procedimientos radiológicos realizados en el servicio de salud, lo que incluye, por ejemplo, la definición de la conducta médica, la elaboración de informes y la asistencia a las intercurrencias, actividades exclusivas de los médicos y odontólogos, de acuerdo con la legislación actual.
(…)
Por tanto, de acuerdo con las leyes vigentes en el país, sólo el médico y el cirujano dentista pueden asumir la responsabilidad técnica del servicio de radiología, tratándose de servicios odontológicos, quienes observen las determinaciones específicas del respectivo Consejo de Casse.”
Cabe señalar que la comprensión de la ANVISA de la legislación vigente y la competencia para asumir el papel de gestor técnico es totalmente correcta y en línea con la comprensión de los Consejos de Clase y órganos representativos de profesionales médicos y técnicos.
Debe verse, por tanto, que, partiendo del hecho de que todo trabajo en una clínica de radiología debe ser supervisado por un médico especialista, es imposible atribuir a un técnico en radiología la calidad de responsabilidad técnica del servicio, considerando que este técnico, en los términos de las normas de seguridad y salud, debe ser supervisado por un médico, y no cabe, en ningún caso, en la calidad de supervisor.
Además, el artículo 5 de la Ley N° 12.842/2013
(Ley del Acto Médico) establece:
"Arte. 5º Son privativos de un médico:
I - (VETO);
II - peritaje médico y auditoría; coordinación y supervisión vinculadas, inmediata y directamente, a las actividades privadas de un médico;”
Por lo tanto, ya sea por la interpretación sistemática de la Resolución, o por la interpretación a la vista de las demás disposiciones legales vigentes, parece que el rol de responsable o supervisor técnico debe ser el médico (o el odontólogo, en situaciones específicas) y no otras profesiones.
Informe es el instrumento escrito utilizado por los especialistas para presentar sus conclusiones/opiniones técnicas, de forma razonada, en relación con el análisis realizado sobre el objeto del examen/pericia. En efecto, en el caso de exámenes radiológicos y de diagnóstico por imágenes, el informe debe ser emitido después de que el especialista lo haya interpretado, vinculando al emisor con la responsabilidad de lo expuesto en el mismo.
La RDC 302/2005 no es de aplicación directa a los exámenes de radiología y diagnóstico por imagen, ya que regula los procedimientos relacionados con los exámenes de carácter clínico. Sin embargo, el sistema de rectificación de informes contenido en el ítem 6.3.8.1 puede ser asimilado por analogía, una vez que confirma lo que ya está permitido por el Código de Ética Médica.
Así, si el radiólogo comprueba que hay información que debe rectificar en el informe por él elaborado, deberá hacerlo, rectificando el informe en lo necesario, mediante un nuevo informe en el que haga referencia al informe rectificado, utilizando el autonomía profesional conferida por el Código de Ética Médica (artículo 7), procediendo de inmediato a la comunicación al médico tratante a quien se le envió el examen y el informe.
Sin embargo, la responsabilidad del médico especialista en relación con las conclusiones técnicas que introduzca en el informe es inexcusable, aunque posteriormente lo rectifique, de conformidad con los artículos 31 y 32 del Código de Ética Médica.
En consulta formulada por la propia CBR al CFM (OPINIÓN CFM nº 27/14), he aquí la conclusión sobre el tema:
- a) ¿Es legal que un especialista en Radiología realice una reevaluación de exámenes radiológicos realizados por terceros?
- Cuando lo solicite el paciente o su representante legal, el médico radiólogo podrá evaluar, si así lo desea, exámenes radiológicos realizados en otro servicio y emitir el informe respectivo.
- b) Si es así:
b.1) ¿Cuáles son los criterios que justifican tal procedimiento, considerando que el examen original ya cuenta con un dictamen técnico emitido por un médico?
- R. El derecho del paciente a solicitar una segunda opinión y la autonomía del profesional, considerando que el médico no está obligado a prestar el servicio si no lo desea, conforme lo establece el artículo 39 y fracción VII (Principios Fundamentales) del Código de Ética Médica.
- b.2) ¿Existe alguna norma específica sobre las precauciones y procedimientos que debe adoptar el radiólogo al realizar la reevaluación?
- R. Las normas de conducta inherentes al ejercicio del ejercicio profesional ante cualquier acto médico en la prestación de servicios radiológicos.
b.3) ¿debe el médico mencionar expresamente que se trata de una reevaluación?
- R. El médico tiene autonomía en la elaboración de su informe, que debe contener partes expositivas y conclusivas, describiendo lo observado y retratando la verdad, en vista de su juicio técnico.
- Así, es perfectamente posible que una segunda opinión sea emitida por un radiólogo de otro servicio.
De hecho, ordenar pruebas, diagnosticar enfermedades y prescribir tratamientos son actos médicos en los que otras profesiones no pueden interferir.
Como se sabe, las enfermeras estaban autorizadas por los programas de salud de la familia para solicitar algunos tipos de pruebas restringidas, así como para recetar medicamentos, siempre con base en un protocolo determinado por los médicos.
Sin embargo, incluso este Programa de Salud de la Familia encuentra resistencia a esta práctica por parte de profesionales no médicos. Ante el conflicto sobre la legalidad de los actos normativos y el papel del enfermero en relación al diagnóstico y la prescripción dentro del AIEPI (Programa de Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, Ministerio de Salud), se interpuso una demanda ante el Juzgado Regional Federal de la 1ª Región (AGI N° 200701.00.000126-2/DF), que resolvió lo siguiente:
"CONSTITUCIONAL. ADMINISTRATIVO. ORDENANZA 648/GM DEL MINISTERIO DE SALUD. PROFESIONALES DE ENFERMERÍA. EXTRAPOLACIÓN DE ATRIBUCIONES DELIMITADAS POR LA LEY 7.498/86. IMPOSIBILIDAD.
- La legislación aplicable a los profesionales de enfermería – Ley 7.498/86 no autoriza a los enfermeros a realizar diagnósticos clínicos, prescribir medicamentos (con excepción de lo dispuesto en el inciso c, inciso II, del art. 11), realizar tratamientos médicos y solicitar exámenes, y no es posible que las autoridades públicas prorroguen las atribuciones de tales profesionales por medio de una ordenanza, autorizándolos para ejercer actos privados de medicina.
- Los profesionales de la salud sólo pueden actuar dentro de los estrechos límites establecidos por la legislación respectiva que rige cada categoría.
- A pesar de la dimensión e importancia del Programa Salud de la Familia para la salud pública en Brasil, no puede aceptarse que, para atender la demanda de actividad médica de la población, se sustituya la figura de un profesional por otra, especialmente en lo que se refiere a la inviolabilidad del derecho a la vida.
- Queja del regimiento que se niega”.
En el mismo sentido, el CFM se manifestó, en varias ocasiones, estableciendo un entendimiento sobre la imposibilidad de solicitar exámenes, diagnósticos y prescripción de tratamientos por parte de las enfermeras, independientemente de que estén o no incluidos en programas sociales:
“Por tanto, la realización de una prescripción (con excepción de lo dispuesto en el inciso c, inciso II, del art. 11, de la Ley 7.498/86, siempre que sea supervisada por un médico), consulta médica o solicitud de un examen complementario, con fines de diagnóstico o de terapia, constituye parte integrante del acto o tratamiento médico, quedando sujeto a las sanciones de la ley quien, sin la calificación necesaria, lo hiciere”. (PROCESO DE CONSULTA CRM/AC N° 07/2008)
Ciertamente, la Ley del Acto Médico (Ley nº 12.842/2013) aclaró la cuestión de que el médico sea el profesional responsable de presentar el diagnóstico del paciente. Como los exámenes tienen una finalidad diagnóstica, corresponde al médico y no a otros profesionales indicarlos.
Existe un juicio, aún pendiente, que tuvo decisión favorable a las enfermeras en cuanto a la prescripción de exámenes en el Programa Salud y Familia (Justicia Federal de la 1ª Región, Proceso n. 1006566-69.2017.4.01.3400):
Inicialmente concedido. Sentencia de sobreseimiento: “Además, reviso una posición anterior para reconocer la inexistencia de ilegalidad en el acto administrativo ahora impugnado respecto de la solicitud de exámenes complementarios y de rutina, ya que la Ordenanza impugnada determina que estos deben estar enmarcados en los protocolos y demás normas técnicas del gestor, en consonancia con los Programas de Salud Pública y con las rutinas aprobadas por las instancias competentes del Sistema Único de Salud y que la interpretación del resultado se remite al médico responsable”.
Entendemos, por tanto, que sólo los médicos pueden solicitar exámenes, y esta autorización del Programa Salud y Familia debe ser observada con mucha cautela, de acuerdo con la jurisprudencia que existe sobre la materia.