paulo r costa1; Alair ASMD dos Santos2; Lidia V. de Sá3; Hugo R. Schelin4; Cinthia Kotzian5; Luis AG Magalhães6; Simone Kodlulovich3; Helen J. Khoury7
1 Departamento de Física Nuclear, Instituto de Física, Universidad de São Paulo
2 Vicepresidente CBR/ Rio de Janeiro y Prof. Asociado y Jefe del Servicio de Radiología del Hospital Universitário Antônio Pedro de la Universidade Federal Fluminense, Brasil
3 Comisión Nacional de Energía Nuclear, Brasil
4 Instituto de Investigaciones Pelé Pequeño Príncipe, Curitiba, Brasil
5 Comité de Bioseguridad, Hospital Universitario de Saltillo, Universidad Autónoma de Coahuila, México
6 Laboratorio de Ciencias Radiológicas, Instituto de Biología Roberto Alcântara Gomes, Universidad del Estado de Río de Janeiro, Río de Janeiro, Brasil
7 Departamento de Energía Nuclear - Universidad Federal de Pernambuco, Brasil
El texto que sigue pretende compartir experiencias vividas recientemente por los autores con colegas radiólogos, físicos, reguladores, profesionales de la protección radiológica, fabricantes de equipos, educadores y todos aquellos que, directa o indirectamente, contribuyen al desarrollo y aplicación de la cultura de la protección radiológica. En medicina. Estas experiencias tuvieron lugar en la semana del 11 al 15 de diciembre de 2017 en Viena, durante la Conferencia Internacional sobre Protección Radiológica en Medicina: Lograr el Cambio en la Práctica. Esta conferencia fue organizada por el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), además de contar con el apoyo de otras dieciséis instituciones de gran prestigio internacional. Al evento asistieron 534 oradores de 97 países. Se presentaron alrededor de 80 posters y se realizaron 8 sesiones con presentaciones orales, 4 mesas redondas, además de varias otras presentaciones de los participantes e instituciones que apoyaron el evento. Además, más de 25.000 personas vieron las sesiones de comunicación a través de Facebook. Brasil estuvo representado a través de la participación de 25 profesionales, entre representantes de CNEN/IRD, CBR (Colegio Brasileño de Radiología), e investigadores de varias universidades y miembros de otras organizaciones, con presentaciones de carteles y presentaciones orales en la Conferencia.
Esta conferencia fue una continuación de la Conferencia internacional sobre protección radiológica en medicina: preparando el escenario para la próxima década, celebrada en Bonn en diciembre de 2012. El evento reunió a más de 500 participantes y observadores de 77 países y también a 16 organizaciones relacionadas con la protección radiológica en medicina para sentar las bases en esta área para la próxima década. La idea era identificar responsabilidades y presentar una propuesta de prioridades que deberían ser abordadas por profesionales y entidades relevantes en esta materia. El resultado de esta discusión se resumió en un documento, ampliamente difundido en varios idiomas, llamado Bonn: llamado a la acción (BCfA)[1]. En resumen, la iniciativa de la OMS y el OIEA tenía los siguientes objetivos:
- Indicar fallas en los enfoques actuales de protección radiológica en Medicina;
- Identificar herramientas para mejorar la protección radiológica en Medicina;
- Revisar los avances, desafíos y oportunidades en el campo de la protección radiológica en Medicina; Es
- Evaluar el impacto del Plan de Acción Internacional para la Protección Radiológica de los Pacientes con el fin de elaborar nuevas recomendaciones internacionales, teniendo en cuenta los nuevos desarrollos.
Existe consenso entre las instituciones involucradas en definir las acciones de la BCfA que el uso de las radiaciones en medicina debe buscar un equilibrio entre los beneficios derivados de la posibilidad de mejorar la salud humana con los riesgos asociados al uso de tecnologías que utilizan radiaciones ionizantes para este fin. Este consenso considera, entre otras cosas, que “Existe la necesidad de un enfoque holístico que incluya la asociación de gobiernos nacionales, sociedad civil, organizaciones internacionales, investigadores, educadores, instituciones y asociaciones profesionales con el objetivo de identificar, promover e implementar soluciones. para enfrentar los desafíos existentes y emergentes, así como liderar, armonizar y coordinar actividades y procedimientos a nivel internacional.” (extraído del folleto de la BCfA en portugués). Así, se establecieron cinco objetivos principales que permearon las discusiones sostenidas en la reunión de 2012. Estos objetivos fueron:
- Fortalecer la protección radiológica de los pacientes y profesionales de la salud en general;
- Lograr el mayor beneficio con el menor riesgo posible para todos los pacientes mediante el uso seguro y adecuado de las radiaciones ionizantes en medicina;
- Apoyar la plena integración de la protección radiológica en los sistemas de salud;
- Ayudar a mejorar el diálogo riesgo/beneficio con los pacientes y el público;
- Incrementar la seguridad y calidad de los procedimientos en medicina nuclear, radiodiagnóstico y radioterapia.
A partir de estos objetivos, se destacaron diez acciones principales, cada una de ellas desglosada en subacciones, que se consideraron fundamentales para la mejora de las condiciones de protección radiológica en Medicina. Estas acciones, que se implementarán en un período de diez años a partir de 2012, se presentan a continuación.[2]:
- 01 – Mejorar la aplicación del principio de justificación;
- 02 – Mejorar la implementación del principio de optimización de la protección y seguridad;
- 03 – Reforzar el papel de los fabricantes en la contribución al régimen general de seguridad;
- 04 – Fortalecer la educación y formación de profesionales de la salud en protección; radiológico;
- 05 – Delinear y promover una agenda estratégica de investigación para la protección radiológica en medicina;
- 06 – Aumentar la disponibilidad y calidad de la información global sobre exposiciones radiológicas y ocupacionales en medicina;
- 07 – Mejorar la prevención de incidentes y accidentes con radiación utilizada en contexto clínico;
- 08 – Fortalecer la cultura de seguridad radiológica en el área de salud;
- 09 – Fomentar un mejor diálogo sobre el riesgo-beneficio en el uso de la radiación;
- 10 – Fortalecer la implementación de los requisitos de seguridad a nivel global.
El evento que tuvo lugar en Viena en diciembre de 2017, a su vez, tuvo como objetivo central la evaluación y revisión de las acciones e iniciativas tomadas en el contexto de las metas definidas en Bonn, cinco años después de la conferencia de 2012. necesidad de monitorear el progreso realizado por los Estados miembros del OIEA durante este período. Estas acciones abarcan amplias áreas como la optimización y justificación de las exposiciones médicas, la seguridad en el uso de las radiaciones ionizantes en medicina y la protección radiológica de las personas ocupacionalmente expuestas y del público, cuando las radiaciones ionizantes se utilizan en diagnóstico, intervencionismo, terapia o investigación.
De esta forma, la idea central fue la difusión y revisión de los enfoques adoptados para la implementación del BCfA y, además, la armonización de las actividades en curso entre los organismos internacionales y los profesionales implicados en la protección radiológica en Medicina. Además, el evento debe incentivar a los involucrados y tomadores de decisiones en esta materia a realizar proyecciones de futuro a partir de iniciativas exitosas y los aprendizajes obtenidos en estos últimos cinco años.
Los autores de este documento entienden que aquí no cabrían resúmenes extensos de todos los temas abordados por los renombrados presentadores de los temas invitados. Gran parte de esta información, incluidos los documentos completos, está disponible en el sitio web del evento.[3]. A continuación, se destacan algunas observaciones interpretadas como importantes para comprender el estado del arte en protección radiológica en medicina, enfatizando los puntos que, según el entendimiento de los autores, deben ser priorizados por todas las entidades involucradas en el tema, incluidas las sociedades. profesionales, fabricantes de equipos, educadores y reguladores.
Como se destacó anteriormente, las presentaciones de la Conferencia se dividieron entre sesiones orales y mesas redondas, además de Sesiones de trabajo durante la pausa del almuerzo, donde instituciones como el comunidad Europea (CE), Comité Científico de las Naciones Unidas sobre los Efectos de la Radiación Atómica (UNSCEAR) y el Sociedad Internacional de Radiología (ISR) presentó temas relacionados con los objetivos de la BCfA. En general, los temas más intensamente discutidos se refirieron, directa o indirectamente, a la necesidad de mejoras en la comunicación de riesgos, en la justificación de prácticas y en la ausencia de niveles de referencia diagnósticos (NRD) más confiables. También se discutió el tema de la autonomía del paciente con respecto a su decisión de aceptar o no un diagnóstico y/o terapia con radiaciones ionizantes, con base en uno de los cuatro principios de la Bioética. Sólo como ejemplo, la investigadora Margareth Murphy, de Irlanda, trató el tema del desconocimiento de los pacientes sobre los riesgos asociados al uso de técnicas con radiación ionizante. Se entiende que los pacientes tienen una falsa sensación de seguridad cuando se someten a procedimientos médicos que involucran radiación. Hizo hincapié en la necesidad de mecanismos de comunicación correcta con los pacientes para que estos riesgos se entiendan mejor y no se minimicen. Finalmente, destacó que la estrategia futura debe enfocarse en aumentar la conciencia de los pacientes a través de la educación y herramientas que faciliten el diálogo. Otra presentación a destacar fue la de Eliseu Vaño, de España, quien abordó, punto por punto, lo hecho desde la propuesta del documento BCfA, qué resultados se obtuvieron y cómo se modificaron las prácticas. Además, el prof. Vaño discutió qué se puede hacer para implementar mejor las acciones y también cuáles son los desafíos futuros al tratar los temas asociados con la protección radiológica ocupacional en el campo de la radiología intervencionista. El investigador apuntó a la identificación de más acciones de investigación, más normativas, mayor cantidad de materiales de formación y guías que conduzcan a la mejora de las condiciones de protección radiológica. También destacó que el número de publicaciones en el área de protección radiológica en radiología intervencionista aumentó de 100-300% luego de la conferencia de Bonn. Finalmente, destacó la necesidad de reforzar las acciones de formación en radioprotección y seguimiento del personal, tanto en los ámbitos tradicionales como en las nuevas tecnologías híbridas, incluyendo el desarrollo de herramientas que faciliten estas acciones.
Durante los descansos, descanso para el café y almuerzo, de la Conferencia, se brindaron varias presentaciones en las que se dieron a conocer los diferentes programas implementados para mejorar la práctica de la protección radiológica a nivel mundial. Se abordaron temas relacionados con las siguientes comunidades científicas y los programas adoptados a nivel mundial, en el siguiente orden: SAFRON[4], experiencia de la Comunidad Europea, OMS[5], SEVRRA-SAFROM[6], DESCONECTAR[7] (considerando la acción sexta del BCfA), accesos a RPOP[8], ISEMIR[9], ISR[10]y SAFRAD[11], permitiendo una discusión abierta y completa sobre temas relevantes en el área de Seguridad Radiológica.
Las sesiones finales, sin embargo, fueron las que resumieron, de forma más objetiva, la movilización necesaria para establecer planes de acción concretos para mejorar la protección radiológica en Medicina en los próximos cinco años. De esta sesión final, los autores destacan al Dr. Ana Maria Larcher, quien presentó las actividades recientes del Foro Iberoamericano de Organismos Reguladores Radiológicos y Nucleares. Este Foro es una asociación creada en 1997 con el objetivo de promover la seguridad radiológica, nuclear y física al más alto nivel en la región iberoamericana. En su presentación, la Dra. Larcher destacó la ausencia de competencias específicamente definidas, la necesidad de pensar en perspectiva, apuntando a acciones futuras efectivas, y la debilidad de los órganos reguladores, esto último explicitado en el Congreso Iberoamericano de Protección Radiológica en Medicina, celebrada en Madrid en octubre de 2016. Otro destaque asociado a las acciones futuras del Foro, en el horizonte 2017-2022, es la definición explícita de elementos que contribuyan a la implementación de las acciones definidas en Bonn, principalmente las asociadas a la normativa área. Finalmente, resaltó que el Foro ha venido reforzando sus aportes para construir una adecuada formación que redunde en una mejor regulación en la región iberoamericana de las áreas asociadas a la práctica médica.
En esta misma sesión final, se realizaron presentaciones de otras instituciones relacionadas con la protección radiológica, como la Conferencia de Directores de Programas de Control de la Radiación (CRCPD), la Jefes de las Autoridades Europeas Competentes en Protección Radiológica (HERCA) y el Asociación Internacional de Protección Radiológica (IRPA). Cabe destacar, sin embargo, las presentaciones de representantes de los ministerios de salud de Israel, Malasia y Cuba. Estos representantes demostraron los planes de acción de sus países hacia la implementación de las acciones definidas en el BCfA. Este involucramiento institucional oficial y activo por parte de los reguladores parece, para los autores de este documento, una prerrogativa necesaria para la implementación efectiva y armónica de estas acciones en todo el país.
En una nueva presentación, el Prof. Eliseu Vaño organizó, utilizando diferentes temas interrelacionados, cinco problemas asociados con algún destaque en las ocho sesiones orales que compusieron las Jornadas. En sus conclusiones destacó:
- Necesidad de mejoras en la formación, inicial y continuada, en protección radiológica en Medicina y en la cultura de seguridad radiológica;
- Necesidad de mejorar y actualizar normativas y guías;
- Necesidad de mejorar la formación de los inspectores;
- Número insuficiente de físicos médicos en el Área de Diagnóstico por Imagen en General y en Radioterapia;
- Promover el uso de Niveles de Referencia de Diagnóstico (Niveles de referencia de diagnóstico DRL);
- Esfuerzos para prevenir incidentes y accidentes de exposición médica; Es
- Esfuerzos para el uso seguro de las nuevas tecnologías en medicina.
Estas conclusiones, según el investigador, pueden servir como hoja de ruta para mejorar la protección radiológica en Medicina, apoyando la identificación de mecanismos que promuevan acciones catalizadoras por parte de organismos internacionales y redes regionales para implementar las soluciones propuestas a los problemas identificados.
Las conclusiones finales del evento fueron presentadas por el silla, PhD Madan Rehani, y el Presidente del Congreso, PhD Geoffrey Ibbott. La primera comenzaba cuestionando si la BCfA estaba funcionando Concluyó que sí, y presentó una serie de indicadores de desempeño, tales como:
- Aumento de publicaciones en la literatura;
- Surgimiento de campañas nacionales y regionales que aborden el tema;
- Acciones y herramientas iniciadas por diversas asociaciones;
- Historias de éxito presentadas en la Conferencia, particularmente de países en desarrollo; Es
- Variación temporal de dosis en pacientes y trabajadores.
Continuó explorando algunos puntos comunes que constituyen desafíos que deben ser considerados por los involucrados en el proceso de implementación de las metas de la BCfA. Profe. Rehani comentó que el momento de la protección radiológica en medicina es inusual, con alto interés en el tema, especialmente por el aumento en el número de procedimientos, el surgimiento de nuevas técnicas y el hecho de que las áreas de imagenología y radioterapia han mostrado un tasa de incorporación de nuevas tecnologías mayor que en otras áreas de la práctica médica. A estos hechos se asociaron una serie de puntos en común y vacíos existentes que requieren alternativas de solución para lograr, de manera global, las metas de la BCfA. Algunos aspectos destacados:
- Existencia de protocolos bien establecidos en países desarrollados y frecuentemente actualizados, mientras que en la mayor parte del mundo estos protocolos no existen;
- Refuerzo del principio de justificar el procedimiento con médicos y odontólogos que efectivamente solicitan pruebas de imagen;
- Material inadecuado asociado a riesgos y beneficios para los pacientes;
- La necesidad de establecer LRD, aseguramiento de la calidad y designación de físicos médicos debe incluirse en la normativa nacional para implementar los requisitos de las recomendaciones básicas de seguridad y protección radiológica contenidas en el documento del OIEA. GSR-Parte 3[12]
- La necesidad de dosimetría clínica individualizada en la terapia con radionúclidos y las responsabilidades inherentes de los profesionales involucrados, médicos y físicos médicos;
- Los países deberían investigar modelos a través de los cuales puedan ampliar el número de físicos médicos en el campo del diagnóstico y la terapia; Es
- La necesidad de incluir auditorías de calidad y evaluación de riesgos en las prácticas de medicina nuclear, radiodiagnóstico y radioterapia.
Como conclusión, el Presidente de la Conferencia presentó, para cada una de las diez metas establecidas en el documento BCfA, qué herramientas existen, cuáles están en desarrollo y qué herramientas son necesarias para la continuidad de las acciones propuestas en 2012. En el entendimiento de los autores de este documento, este resumen general de la Conferencia ofrece recursos fundamentales para la buena planificación de futuros acciones, en particular para la definición de políticas públicas que ayuden a allanar el camino para que Brasil siga el camino correcto en el área de protección radiológica en Medicina.
Nuestra lectura de la situación en Brasil es la siguiente:
Nuestro país fue protagonista en América Latina durante muchos años en áreas de frontera asociadas a la protección radiológica en medicina. El país cuenta con un buen número de físicos médicos, agencias reguladoras y una estructura reguladora con responsabilidades bien definidas, programas de residencia en Física Médica estructurados y de buena calidad, ofreciendo becas, cursos de capacitación en protección radiológica para técnicos y tecnólogos, asociaciones médicas bien establecidas profesionales, etc
Sin embargo, falta un mayor involucramiento y organización en algunos de los entes reguladores que permitan la percepción de que las acciones se están realizando en la misma dirección de las metas definidas en el BCfA, tal como lo presentaron claramente otros países durante la Conferencia de Viena. Un ejemplo es la revisión de la Portaria 453. Este documento, publicado a finales de los años noventa, fue parte de la historia del protagonismo de Brasil en el área regulatoria de la radiología diagnóstica. Elogiado por muchos y utilizado como base para el desarrollo de normativas locales en otros países, está desfasado tras casi veinte años de su publicación. La agencia reguladora responsable de su implementación, ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária, viene intentando realizar revisiones de este texto normativo desde finales de la última década, sin éxito. La Agencia presentó nuevos textos en consultas públicas, todas las cuales fracasaron y con los textos propuestos intensamente rechazados por la comunidad activa en la zona. Una posible lectura de estos hechos es precisamente la brecha entre los textos propuestos y los conceptos enumerados durante las dos conferencias organizadas por la OMS y el OIEA, en 2012 y 2017.
Otra característica notable de las presentaciones de la Conferencia, que tuvo poca resonancia en Brasil, fueron las fuertes acciones de cooperación entre diferentes países y sociedades, especialmente en la Comunidad Europea. Una excepción reciente es la América segura, inspirado por Imagen suavemente e imagen sabiamente, tiene como una de sus misiones promover la protección radiológica de los pacientes en América Latina, siguiendo las ideas propuestas en el BCfA. O América segura cuenta con una amplia participación de la comunidad médica nacional, pero aún poca difusión en otras áreas que pueden apoyar las iniciativas, como las agencias reguladoras y el propio gobierno federal. Se entiende que se deben desarrollar herramientas similares para ampliar la participación de las comunidades científica, médica, educadora y reguladora para difundir los objetivos de BCfA y hacer de su implementación una realidad, no sólo retórica.
Los autores de este documento preguntan: ¿qué se ha hecho en Brasil? Las acciones individuales son claras, cualificadas y dan cabida a la dedicación de muchos profesionales del país. Esta información, sin embargo, parece poco difundida y con un bajo nivel de organización y liderazgo. Así, algunas de las acciones que entendemos necesarias para la reanudación de la posición de liderazgo y el protagonismo brasileño, al menos entre los países de América Latina o del bloque BRICS, son:
- Mayor involucramiento de la comunidad científica y médica, educadores, reguladores para dar a conocer los objetivos de BCfA;
- Elaboración de una agenda objetiva y realista de acciones comunes hacia las propuestas de la BCfA;
- Ampliar la cultura de protección radiológica en todos los niveles;
- Necesidad urgente de cambio de paradigma: la justificación y la optimización deben ser prioridades;
- Mayor acercamiento entre las sociedades de profesionales involucradas, como el Colegio Brasileño de Radiología (CBR), la Sociedad Brasileña de Radioterapia (SBR), la Sociedad Brasileña de Medicina Nuclear (SBBMN), la Asociación Brasileña de Física Médica (ABFM), la Sociedad Brasileña de Protección Radiológica (SBPR), etc., para asumir un papel de liderazgo en la difusión de acciones y también brindar apoyo científico y conceptual a las agencias reguladoras;
- Mejorar la comunicación entre los principales actores: reguladores, formadores de recursos humanos, médicos, físicos y otros profesionales de la salud;
- Fomentar la formación en radioprotección en las facultades de medicina, veterinaria y odontología;
- Fomentar la formación en protección radiológica de tecnólogos, técnicos en radiología, enfermería y farmacia;
- Establecer procesos de certificación de profesionales y cursos de capacitación, a fin de asegurar la capacitación del personal técnico;
- Desarrollo de herramientas y capacitación de profesionales para ampliar información que conduzca al establecimiento de LRD nacionales confiables;
- Aumentar la atención a la protección radiológica de grupos críticos, como mujeres embarazadas y pacientes pediátricos;
- Desarrollo de guías para la ejecución de procedimientos de aseguramiento de la calidad, además de documentos normativos, consistentes con las prácticas locales vigentes, generadas en colaboración con profesionales de reconocida experiencia.
En conclusión, este texto pretende difundir la visión colectiva de los autores resultante de la intensa semana de presentaciones y debates en Viena, en diciembre de 2017. Los autores pretenden, con ello, apoyar la ampliación del debate sobre la BCfA y proponer una agenda nacional viable para la implementación organizada de acciones, además de fortalecer la participación colaborativa. Entendemos que las Buenas Prácticas deben ser apoyadas y utilizadas como ejemplo para otras instituciones.
Uma ação clara que está sendo planejada, com contribuição dos autores, é a realização do II Workshop sobre Justificação e Optimização das Exposições Médicas a Radiações Ionizantes para Países de Língua Portuguesa, que está sendo programado para ocorrer durante o Congresso Brasileiro de Radiologia de 2018, en Río de Janeiro. Este evento será una continuación del I Workshop, realizado en 2015 en Lisboa.
Este texto reconoce la responsabilidad que cada uno de nosotros tiene en la preparación del futuro. Finalmente, nuestros estudiantes o residentes de hoy serán los responsables de la protección radiológica y de la optimización de las prácticas con radiaciones ionizantes en la Medicina del mañana, cuando se suponga que la BCfA se implementa concretamente. Por ello, el desarrollo del liderazgo es fundamental para que podamos mirar al futuro con optimismo. La idea de construir puentes y no muros fue fuertemente enfatizada durante la Conferencia y entendemos que este mensaje debe ser llevado a la mayor cantidad de colegas posible para que una cultura de seguridad pueda ser efectivamente cultivada en el contexto nacional actual y futuro. . Es este enfoque holístico, del que se habló mucho durante la Conferencia, el que permitirá construir competencias que conduzcan a la implementación de las metas de la BCfA en nuestro país. Esperamos que el mensaje sea bien entendido por todos los actores en este escenario, especialmente por las agencias reguladoras nacionales.
[1] Puede encontrar información detallada, incluso en portugués, en www.who.int/ionizing_radiation/medical_radiation_exposure/call-for-action y en la plataforma https://www.iaea.org/resources/rpop/resources/bonn-call-for-action-platform
[2] Cabe señalar que las acciones no fueron enumeradas en orden de importancia.
[3] www-pub.iaea.org/iaeameetings/50820/International-Conference-on-Radiation-Protection-in-Medicine
[4] https://www.iaea.org/resources/rpop/resources/databases-and-learning-systems/safron
[5] http://www.who.int/en/
[6] https://www.iaea.org/sites/default/files/18/01/17-12-safron-update.pdf
[7] http://www.unscear.org/
[8] https://www.iaea.org/resources/rpop
[9] https://nucleus.iaea.org/isemir
[10] http://www.i-s-r.ca/
[11] https://rpop.iaea.org/safrad/
[12] Normas básicas internacionales de seguridad, Colección de Normas de Seguridad del OIEA No. GSR Parte 3, OIEA, Viena (2014)
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