As tabelas mais conhecidas e utilizadas como referência no mercado brasileiro no segmento da saúde suplementar são: a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), Terminologia Unificada Saúde Suplementar (TUSS) e Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para determinar cobertura mínima obrigatória de procedimentos.
Em nenhuma delas existem exames que se sobreponham, ou seja, ao solicitar um exame o outro não é comtemplado automaticamente. Toda a estrutura de exames na saúde suplementar brasileira é composta por exames com fins específicos e sem sobreposição.
Às vezes, por parte de leigos, existe um entendimento incorreto que, pelo fato de a área examinada estar próxima ou parcialmente capturada na imagem do exame, o médico radiologista deveria examiná-la e laudá-la independentemente se a mesma foi solicitada no pedido do médico solicitante.
Muitas vezes, os radiologistas capturam imagens adjacentes aos exames solicitados porque podem haver algumas anomalias que interfiram no laudo do exame solicitado, mas isso não significa que eles estejam fazendo ou que deveriam fazer uma análise nestas áreas adjacentes e emitir um laudo sobre as partes adjacentes.
Quando o médico solicitante faz o pedido médico, ele tem um propósito específico e uma hipótese diagnóstica. Este pedido serve para orientar o radiologista na hora da realização do exame. Nenhum exame autorizado e feito pela clínica radiológica poderia ser excluído, aglutinado com outro exame ou ter seu código alterado pela fonte pagadora. Tais práticas são irregulares conforme entendimento do CBR e do próprio padrão TISS, que não prevê esse tipo de manipulação.
O exemplo acima foi resgatado das consultas que recebemos no CBR sobre más práticas das fontes pagadoras, que, para pagarem menos, criam justificativas sem qualquer embasamento médico ou respaldo do CBR. Vale a pena destacar que esses procedimentos já estão extremamente defasados em valores.
Recomendamos fortemente que não aceitem tais práticas ou similares, pois esse tipo de distorção prejudica todos os colegas e gera distorções no mercado.
Lembre-se que as descrições dos procedimentos não são livres e não seguem a vontade de cada operadora de saúde, mas são regidas pela ANS e devem seguir o padrão da tabela TUSS vigente, independentemente da tabela de valores que a operadora de saúde em questão utiliza como referência.
Carlos Moura
Assessor Econômico do CBR