Importancia del Estándar TISS para las clínicas de Radiología y Diagnóstico por Imagen
El Estándar TISS (Intercambio de Información sobre Salud Suplementaria) de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS) cumplió más de diez años, pero vale la pena recordar algunos puntos muy importantes, que muchos operadores no han seguido, pero que son fundamentales para la clínicas En las primeras versiones de los estándares TISS 1.0 y 2.0, las clínicas solo sufrieron impactos negativos, debieron adecuar sus sistemas de atención y facturación, aumento en la cantidad de información en las guías, reflejándose en el aumento del número de empleados en las respectivas áreas y principalmente el aumento de los valores de glosas, debido a que la herramienta de validación de los archivos XML de la norma sirvió para automatizar el proceso de glosas por parte de las compañías de seguros de salud. En la versión TISS 3.0, las clínicas comienzan a tener algunas oportunidades importantes para reducir los costos de los procesos de elegibilidad de pacientes, autorización de exámenes, conciliación de pagos y conciliación y recurso de desautorizaciones. De acuerdo con la tabla a continuación, los operadores ya deberían haber implementado la primera versión 03.02 desde el 31 de agosto de 2014, que ya trae las mejoras mencionadas.
Es fundamental entender que la motivación y la ganancia de implementar estas mejoras solo es válida para las clínicas, porque cuando hay un error en la elegibilidad de los pacientes y/o en la autorización de las pruebas, se pasa por alto, mientras que el paciente de la compañía de seguros de salud fue atendido y recibirá su examen. En el caso de la conciliación, solo es posible estar seguros de que recibimos el 100% de lo que brindamos si somos capaces de conciliar examen por examen, paciente por paciente. En el pasado, por la falta de estándares en las declaraciones, era prácticamente imposible automatizar la conciliación, y al hacerlo manualmente, el costo de personal era mayor que la posible pérdida, o eso creíamos todos.
En una reunión del Grupo Técnico de la Ley 13.003/14, que tuvo lugar el 15 de febrero, la ANS mostró la siguiente tabla que muestra lo que todos sentimos, ¡pero no estábamos seguros del tamaño! De enero de 2015 a septiembre de 2016 hubo R$ 11,3 mil millones en desaprobaciones, 6.69% de todo lo atendido en Salud Suplementaria en Brasil en este período. Asimismo, cabe recordar que dentro del estándar TISS se encuentra el TUSS (Terminología Unificada de Salud Suplementaria), que determina y expresa objetivamente los códigos y nomenclatura de los procedimientos que deben seguir los operadores. La Norma TISS, en su versión actual, es una obligación para las compañías de seguros de salud que se rigen por la ANS, no es opcional. A continuación se muestra el enlace a la versión actual del estándar TISS actual.
http://ans.gov.br/prestadores/tiss-troca-de-informacao-de-saude-suplementar
Carlos Moura Asesor Económico en CBR
Es fundamental entender que la motivación y la ganancia de implementar estas mejoras solo es válida para las clínicas, porque cuando hay un error en la elegibilidad de los pacientes y/o en la autorización de las pruebas, se pasa por alto, mientras que el paciente de la compañía de seguros de salud fue atendido y recibirá su examen. En el caso de la conciliación, solo es posible estar seguros de que recibimos el 100% de lo que brindamos si somos capaces de conciliar examen por examen, paciente por paciente. En el pasado, por la falta de estándares en las declaraciones, era prácticamente imposible automatizar la conciliación, y al hacerlo manualmente, el costo de personal era mayor que la posible pérdida, o eso creíamos todos.
En una reunión del Grupo Técnico de la Ley 13.003/14, que tuvo lugar el 15 de febrero, la ANS mostró la siguiente tabla que muestra lo que todos sentimos, ¡pero no estábamos seguros del tamaño! De enero de 2015 a septiembre de 2016 hubo R$ 11,3 mil millones en desaprobaciones, 6.69% de todo lo atendido en Salud Suplementaria en Brasil en este período. Asimismo, cabe recordar que dentro del estándar TISS se encuentra el TUSS (Terminología Unificada de Salud Suplementaria), que determina y expresa objetivamente los códigos y nomenclatura de los procedimientos que deben seguir los operadores. La Norma TISS, en su versión actual, es una obligación para las compañías de seguros de salud que se rigen por la ANS, no es opcional. A continuación se muestra el enlace a la versión actual del estándar TISS actual.
http://ans.gov.br/prestadores/tiss-troca-de-informacao-de-saude-suplementar
Carlos Moura Asesor Económico en CBR