Antes del estándar TISS (Supplementary Health Information Exchange), era muy difícil y financieramente inviable conciliar examen por examen, declaraciones de pago y denegaciones. Empezando por el simple hecho de que muchos operadores no proporcionaron este tipo de información o, cuando la enviaron, la información no estaba completa, imposibilitando la conciliación sin algún nivel de interpretación o riesgo de caer en un servicio equivocado.
Todo esto parece muy inocente y burocrático, pero cuando analizamos el tema con frialdad, nos damos cuenta de que las clínicas no reciben 100%, ni nada parecido, que lo hacen con los exámenes.
En el gráfico está claro que hay varias etapas en las que se pueden producir pérdidas y que si no hay un proceso bien diseñado e implementado que garantice la trazabilidad de las pruebas realizadas, perderemos, en algún momento, ese dinero. sin darse cuenta.
Durante muchos años, escuchamos de las clínicas de todo Brasil que hay valores de brillo muy bajos o inexistentes, pero los gerentes olvidan que no estamos hablando solo del brillo que proviene de una declaración recibida de los operadores. Tenemos varias etapas del proceso que pueden generar pérdidas incluso antes de que la facturación llegue al proveedor de atención médica.
Nos encontramos con una situación que lo mostraba claramente. Teníamos saldos elevados de cuentas por cobrar con una operadora, y cuando los cobramos, nos dijeron que no había saldos por pagar en su sistema, que estábamos equivocados, y nos pidieron que demostráramos ficha por ficha, examen por examen, que ella se lo debía a la clínica. Ella sabía que no teníamos ese control, porque las declaraciones de este operador no tenían un estándar y estaban disponibles en formato PDF.
Como éramos grandes, pudimos obtener las declaraciones de los dos años anteriores y conciliar todo. El caso es que pudimos recuperar mucho dinero y la respuesta que recibimos del operador de salud fue que las guías no se tramitaron y que se debían haber perdido en el proceso.
Después de eso, empezamos a mirar a todos los operadores y nos dimos cuenta de que pasaba lo mismo. Con eso entendimos la necesidad de conciliar 100% de los exámenes, pero también entendimos que hacerlo manualmente era inviable económicamente por la cantidad de empleados que debíamos tener en el sector responsable.
El estándar TISS 3.02, en su última versión, obliga a los proveedores de atención médica a enviar declaraciones en formato XML a los proveedores, lo que permite la conciliación automática y garantiza que la clínica sepa qué exámenes se realizan y cuánto se recibe.
La resistencia de los operadores de salud a poner a disposición estos archivos ha sido grande porque estas guías sin procesar terminan beneficiándolos. Cuando mencionamos esto en la reunión del Comité para la Estandarización de la Información en Salud Suplementaria (COPISS) de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS), los operadores argumentaron que han ofrecido a los proveedores las declaraciones en XML, pero que pocos han solicitado a ellos.
Por ello, le recomendamos solicitar sus estados de cuenta y actualizar los sistemas RIS de sus clínicas para que este proceso sea automatizado. En el caso de operadores de salud que nieguen o entreguen fuera de norma, denunciarlos a la ANS. Ya deberían haber comenzado a enviar los extractos desde el 31 de agosto de 2014 en la versión 03.02, que ya trae las mejoras mencionadas.
Vale recordar que la ANS, en reunión del Grupo Técnico de la Ley 13.003/14 realizada el 15 de febrero, divulgó la información que de enero de 2015 a septiembre de 2016 se gastaron R$ 11,3 mil millones en desamortizaciones, 6.69% de todo lo que fue atendidos en Salud Suplementaria en Brasil en el período.