Entrevistamos a la Dra. Eduardo Fleury, radiólogo asociado a la Facultad, Profesor Titular de Radiología en el curso de graduación en Medicina del Centro Universitário São Camilo, coordinador de imágenes mamarias en IBCC Oncologia y médico responsable de una de las 100 mejores iniciativas del Euro Innovation in Health Award, seleccionado entre otras 1.650 iniciativas de innovación por un banco altamente calificado. La nueva fase del premio consiste en una votación abierta para los médicos en la web del Euro Award (
premiumeuro.com.br), donde se elegirán las 11 iniciativas finalistas. El criterio de clasificación es por el mayor número de votos. “Estaría muy feliz de poder representar mi especialidad en esta etapa final, y por eso cuento los votos para calificar”, señala. También vea este breve video preparado por el Dr. Eduardo:
https://www.youtube.com/watch?v=Yn6NpLltnRI&t=112s
Cuéntanos un poco sobre tu iniciativa y cómo surgió.
He estado trabajando en IBCC - Oncología durante cuatro años. Me invitaron a coordinar el servicio de imagenología mamaria en el hospital. Desde el inicio, implementamos seis líneas de investigación en nuestro campo registradas en la Plataforma Brasil, todas ellas originales. Como resultado de estas investigaciones, obtuvimos una maestría, un doctorado y un posdoctorado de médicos de nuestro servicio. Hubo 21 artículos publicados en revistas internacionales y tres premios en congresos internacionales. Uno de estos trabajos es el que compite por el Premio Euro 2020. Describimos una nueva enfermedad relacionada con los implantes mamarios, el Granuloma Inducido por Silicona en la Cápsula Fibrosa del Implante Mamario, en inglés
Granuloma inducido por silicona en cápsula de implante mamario - SIGBIC. Tuvimos un caso de Linfoma Anaplásico de Células Grandes (Breast Implant-associated Large Cell Lymphoma - BIA-ALCL) en 2017. Tres meses después tuvimos el segundo caso sospechoso: la paciente presentaba todos los signos de Resonancia Magnética y manifestaciones clínicas que llevaron al diagnóstico BIA-ALCL. Sin embargo, el resultado de la biopsia fue negativo, cerrando el diagnóstico como contractura capsular. Sin embargo, la paciente presentaba alteraciones imagenológicas muy relevantes, no compatibles con el diagnóstico histológico aislado. Se solicitó revisión de láminas, donde se observaron corpúsculos de silicona en la cápsula fibrosa asociados a proceso inflamatorio y tejido de granulación. Curiosamente, el implante parecía intacto. Desde entonces, decidimos implementar un protocolo en nuestro servicio para evaluar los cambios en los implantes mamarios por medio de Imágenes por Resonancia Magnética (IRM), correlacionar con ecografía, datos clínicos y resultados histológicos. Encontramos hallazgos comunes de resonancia magnética en muchos pacientes, que aún no se habían descrito en la literatura. Describimos tres hallazgos de resonancia magnética que fueron específicos para el diagnóstico:
- Signo de gota negra; 2. Masa con hiperseñal en secuencia T2; y 3. Realce de contraste retardado. Cuando estaban juntos, lograban una gran especificidad. Los tres hallazgos son originales y descritos por nuestro grupo.
Como los hallazgos eran nuevos, junto con el Servicio de Patología de nuestro hospital, describimos criterios originales para la clasificación histológica de los granulomas. También correlacionamos los hallazgos histológicos con los encontrados por métodos de imagen, todos originales. Desde el principio, 4.665 mujeres que se sometieron a resonancia magnética de mama fueron evaluadas en un estudio prospectivo observacional. De estos, 1.535 tenían implantes mamarios. Cuando hubo hallazgos, a todos los pacientes en la fase inicial de validación de hallazgos se les realizó biopsia percutánea o capsulectomía. Con base en nuestros hallazgos y al correlacionarlos con los hallazgos descritos en la literatura BIA-ALCL, cuestionamos el origen y el nombre de BIA-ALCL. Nuestro estudio muestra numerosas similitudes entre el BIA-ALCL y el SIGBIC tanto en términos de métodos de imagen, presentación clínica y hallazgos histológicos. Especulamos que ambas patologías se originan por la fuga microscópica de silicona de los implantes mamarios intactos. Son el resultado de una respuesta inflamatoria en la cápsula fibrosa por parte del cuerpo extraño, la polidimetilsiloxona (PDMS), que por sí sola es una estructura que puede ser tóxica en algunos pacientes. La respuesta inmune puede variar en grados, siendo el más indolente SIGBIC (CD30 policlonal negativo) y el más agresivo BIA-ALCL (CD30 monoclonal positivo).
¿Cómo ha contribuido esta iniciativa a los involucrados?
Al inicio del estudio, observamos que muchas pacientes que presentaban los hallazgos de la RM SIGBIC tenían quejas clínicas comunes, como agrandamiento de las mamas, proceso inflamatorio en la mama afectada, dolor articular y erupción cutánea. Muchos de estos pacientes no tenían un diagnóstico definitivo, a pesar de las quejas clínicas específicas, y fueron tratados por reumatólogos, dermatólogos y alergólogos. Generalmente, se consideraron quejas de origen a aclarar, de origen idiopático, instituyéndose tratamientos empíricos y sin mejoría del cuadro. Al mismo tiempo, muchas pacientes se reunieron en las redes sociales (como Facebook) para informar sobre los cambios que se atribuyeron a los implantes mamarios y los llamaron Enfermedad de los implantes mamarios (BII, por sus siglas en inglés). Los informes de estos pacientes fueron muy similares a los descritos por nuestros pacientes. Al analizar las resonancias magnéticas de algunos de estos pacientes, encontramos los tres signos característicos de SIGBIC en la resonancia magnética, lo que infiere una fuga de silicona. Además de brindar el diagnóstico del factor causal de esta enfermedad, el diagnóstico de SIGBIC también actúa en el manejo de estos pacientes, donde se orienta a la hora de realizar el reemplazo del implante o su retiro. Cuando se retira la opción, se recomienda realizar la capsulectomía en bloque. Vimos que, cuando había un remanente de la cápsula fibrosa en estos pacientes después de la cirugía, muchos pacientes evolucionaron con recurrencia de la condición, muchas veces con colecciones intracapsulares muy tempranas. Hasta ese momento, las pacientes con quejas de cambios relacionados con los implantes mamarios tenían el diagnóstico de BIA-ALCL o se consideraban cambios evolutivos habituales sin un factor causal específico. Sin embargo, hoy en el mundo tenemos solo 700 casos de BIA-ALCL descritos en la literatura (2 en nuestro servicio), mientras que encontramos 613 casos de SIGBIC (39,931 casos TP3T) en nuestros pacientes. La alta prevalencia de estos hallazgos en nuestra población fue algo que nos llamó la atención, y el diagnóstico de SIGBIC contribuyó a que los pacientes optaran por el mejor manejo con el diagnóstico realizado. En especial, descartamos la posibilidad de un origen psicológico que obsesionaba a la mayoría de estos pacientes. Curiosamente, los hallazgos fueron validados en otros servicios donde trabajo, con la misma incidencia reportada en el IBCC-oncología. Validamos los resultados en un estudio multicéntrico. Ciertamente, la parte más controvertida del estudio es el cuestionamiento de la seguridad de los implantes de silicona. Estas alteraciones las observamos en todo tipo de implantes de silicona: salinos, expansores, de doble luz, texturizados y lisos.
¿Cuáles son los desafíos para ponerlo en práctica?
Los desafíos fueron enormes desde el comienzo del estudio. Primero, porque es una enfermedad nueva que no ha sido descrita en la literatura, con nuevos hallazgos específicos para su diagnóstico. A medida que creamos nomenclaturas específicas, encontramos muchas reticencias a la aceptación de los hallazgos por parte de los médicos solicitantes. En segundo lugar, sin la ayuda de los cirujanos plásticos y patólogos, que nos alentaron en la investigación y brindaron todo el apoyo con información quirúrgica e histológica, el estudio hubiera sido imposible de validar. Dos veces, casi tuvimos que terminar el trabajo cuando los hallazgos descritos por resonancia magnética no fueron confirmados por histología. A medida que describimos nuevos hallazgos, no se deseaban resultados falsos negativos. Por esta razón, la inclusión de tres criterios para hacer el diagnóstico de SIGBIC. Estos dos casos eran pacientes de servicios ambulatorios. Contactamos a los patólogos y les pedimos que revisaran los portaobjetos para buscar cuerpos de silicona. En ambos casos se encontraron granulomas de silicona, lo que animó a continuar con el estudio. Desde el principio relacionamos la enfermedad de silicona con la respuesta inmune de los pacientes. Este fue un motivo de choque con algunos cirujanos estadounidenses que refutan la teoría, especialmente en el desarrollo de BIA-ALCL. Hoy en día, estos cirujanos reconocen el papel del sistema inmunitario en la etiología de esta enfermedad, siguiendo criterios similares a los propuestos en nuestros primeros estudios. Por tratarse de una nueva enfermedad relacionada con los implantes mamarios, un procedimiento estético y de reconstrucción muy practicado en nuestro país, la aceptación inicial fue bastante complicada. Estratégicamente, elegimos no difundir nuestros resultados desde el comienzo del estudio hasta que los hallazgos fueran validados. Durante este período, presentamos varios artículos en revistas de Radiología, Inmunología, Mastología y Cirugía Plástica que describen SIGBIC. Vale mencionar que la primera presentación del tema fue un panel en el Día de Radiología de São Paulo 2017. Hoy estamos bastante seguros de nuestros hallazgos, con conocimiento de la patología desde su formación hasta su tratamiento. También creamos un blog,
sigbic.org, para facilitar la comunicación con pacientes y médicos de otras especialidades, sin ánimo de lucro.
Y la idea de participar en el premio, ¿cuándo surgió?
El IBCC-Oncología tiene su propio centro de investigación, lo que incentiva la investigación en la institución. Hoy desarrollamos trabajos de inteligencia artificial para Radiología en el servicio. Hemos desarrollado tres piezas de software para el diagnóstico de enfermedades de la mama que ya se están utilizando en nuestra práctica clínica. Cuando el representante de Eurofarma, la empresa farmacéutica que patrocina exclusivamente el premio, informó a nuestro centro de estudios sobre el premio, la directiva nos animó a participar. Elegimos el trabajo sobre SIGBIC para que nos representara ya que era el trabajo más robusto, con mayor número de publicaciones, original y que tenía un impacto directo en la vida de los pacientes.
¿Cómo se siente tener tu iniciativa entre los ganadores y la posibilidad de ser el gran ganador?
El sentimiento es indescriptible. Cuando iniciamos una encuesta, su objetivo inicial es contribuir a la población que está siendo afectada por la misma. No se espera un intercambio, es una calle de sentido único. Nuestra satisfacción es saber que estamos contribuyendo a mejorar la vida de la población. Hasta entonces, la mayor recompensa es ver tu trabajo citado y validado en otras publicaciones. Este es quizás el mayor reconocimiento del investigador. Sin embargo, cuando participas en un premio a la innovación médica, abierto a todos los médicos del país, donde hay 1.650 iniciativas inscritas que pasan por el tamiz de un tribunal sumamente calificado, y tu trabajo es seleccionado entre los 100 mejores, la sensación va más allá de cualquier sentimiento de satisfacción. Sobre todo por el deber cumplido. La nueva fase del premio consiste en una votación abierta a la comunidad médica en la web de PREMIOEURO, donde se elegirán las 11 iniciativas finalistas. El criterio de clasificación es por el mayor número de votos. Estaría muy feliz de poder representar mi especialidad en esta etapa final, y por eso cuento los votos para calificar. Cabe destacar la calidad de las entradas, especialmente las seleccionadas para esta fase final. Considero que nuestro trabajo cumple con los requisitos para llegar a la final por originalidad, aplicación en la práctica clínica, cambio en el manejo del paciente y número de publicaciones.
¿Cómo analiza el médico el desempeño de los médicos, en general, cuando se trata de innovación? Y específicamente sobre los radiólogos, ¿cómo es este desempeño desde su punto de vista?
Creo que los médicos brasileños llevan la innovación en la sangre. Casi siempre tenemos que trabajar con recursos mucho más escasos que en los países del primer mundo, hay una restricción socioeconómica básica para que podamos desarrollar el trabajo. Sin embargo, esto hace que adquiramos la creatividad suficiente para superar esta barrera económica. También tenemos un factor que es fundamental para la investigación, que es la relación médico-paciente en nuestro país, donde el paciente deposita una gran confianza en nuestro trabajo. El carácter colaborativo de los latinos también facilita mucho el desarrollo de la investigación, sobre todo cuando es multidisciplinar. Siempre digo que nací radiólogo. Vengo de una familia de médicos. Mi padre es radiólogo. Crecí en el cuarto oscuro. Nuestra especialidad es fantástica. Antes de convertirme en especialista en mamas, soy radiólogo. A la práctica totalidad de los pacientes hospitalizados se les realiza al menos un estudio de imagen durante su estancia hospitalaria. El radiólogo es el principal nexo de unión entre todas las especialidades en encuentros multidisciplinares. Tenemos conocimientos de anatomía, fisiopatología, histología y manifestación clínica de las enfermedades. En un hospital como el nuestro, estamos presentes en la rutina clínica, participando de reuniones multidisciplinarias, realizando diagnósticos y discutiendo la conducta y el manejo del paciente. Recibimos mucha información. No somos nodulólogos, sino cazadores de información. Es con gran satisfacción que un trabajo como este se concibe, desarrolla y finaliza en la sala de informes de radiología. Además, en lo que a tecnología e inteligencia artificial se refiere, tenemos la ventaja de trabajar con tecnologías innovadoras y de gran complejidad, lo que nos hace estar más adaptados a los tiempos que corren.
En su opinión, ¿cuál es la aportación de premios como este a la innovación en Medicina?
Desafortunadamente, el incentivo para la investigación en Brasil es muy embrionario. No hay ningún incentivo para animar a los jóvenes a seguir este camino. Las encuestas suelen realizarse con recursos propios, y exigen un largo periodo de dedicación, con un retorno que no es medible. Premios como este animan a los jóvenes a emprender este camino de investigación, tan importante para la consolidación de nuestra sociedad de cara a la comunidad internacional.
doctor eduardo fleury - Profesor Titular de Radiología en el Curso de Graduación en Medicina del Centro Universitário São Camilo; Miembro de cuadro clínico de médicos del IBCC Oncología; Coordinadora de Imagenología Mamaria en IBCC Oncologia; Posdoctorado en Ciencias de la Salud en la Facultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP; Doctorado en Medicina (Oginecología) por la Facultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP; Miembro del Colegio Brasileño de Radiología (CBR); Especialista en Diagnóstico por Imágenes por la Asociación Médica Brasileña (AMB); Graduada en Medicina por la Faculdade de Medicina do ABC – FUABC. Miembro del consejo editorial de European Radiology y European Radiology y revisor de las revistas: European Radiology Experimental; Revista Americana de Roentgenología - AJR; Radiología Diagnóstica e Intervencionista - Revista DIR; Revista de la Asociación Médica Brasileña – RAMB.
UNIÓN EUROPEA: Diploma Europeo en Imagen Mamaria (EDBI); Miembro Activo de la Sociedad Europea de Imagen Mamaria – EUSOBI; Miembro Activo de la Sociedad Europea de Radiología – ESR; Equivalencia de Licenciatura en Medicina por la Facultad de Medicina de la Universidad de Minho – UMINHO.
