A Lei nº 5905/73, que cria os Conselhos Federal e Regional de Enfermagem, disciplina que esse órgão tem como intuito disciplinar o exercício da profissão de enfermeiro.
Há, nessa perspectiva, precedentes favoráveis decorrentes do Tribunal Regional Federal da 1ª Região, em questão parecida:
“ADMINISTRATIVO. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. MEDIDA JUDICIAL PARA COMPELIR ESTABELECIMENTO HOSPITALAR A CONTRATAR ENFERMEIRO PARA DIRIGIR SUA EQUIPE DE ENFERMAGEM. FALTA DE PREVISÃO LEGAL. RESOLUÇÃO SEM FORÇA VINCULANTE. INADMISSIBILIDADE. ILEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM RECONHECIDA. HONORÁRIOS DE ADVOGADO EM PERCENTUAL SOBRE O VALOR DA CAUSA QUANDO NÃO HOUVER CONDENAÇÃO. LEGITIMIDADE.
Inexistindo previsão legal a autorizar Conselho Regional de Enfermagem a exigir que estabelecimento hospitalar contrate enfermeiro para direção de sua equipe de enfermagem, simples Resolução não poderia fazê-lo porque “”ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei””. (Constituição Federal, art. 5º, II.)” (AC nº 1989.0123269-3/MG)
“CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. CLÍNICA DE RADIOLOGIA. EXIGÊNCIA DESCABIDA DE INSCRIÇÃO DO ESTABELECIMENTO. DETERMINAÇÃO DE ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA DO ENFERMEIRO. USURPAÇÃO DO PODER DE POLÍCIA E FALTA DE PREVISÃO LEGAL. 1. A recorrida tem como objetivo precípuo a prestação de serviços no ramo da medicina radiológica, razão por que possui inscrição nos quadros do Conselho Regional de Medicina da região onde atua. 2. O art. 1º da Lei nº 6.839/80 veda a duplicidade de registro em Conselho Profissional, ao estabelecer que a inscrição far-se-á pela atividade básica desenvolvida pela empresa. 3. Ao constatar que a recorrida está atuando de forma irregular, ao Conselho de Enfermagem compete autuar o estabelecimento, e não compeli-lo a contratar enfermeiro para que assuma a chefia de serviço de enfermagem e a proceder à anotação da responsabilidade técnica desse profissional. 4. Ofende o princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, II, da Lei Maior, exigir , por meio de Resolução, que a recorrida efetue a anotação de responsabilidade técnica para profissionais de enfermagem, vez que somente a lei em sentido estrito pode impor limitações ao administrado5. Apelação e Remessa Oficial improvidas.” (AC nº 1997.34.00.036102-7/DF)
Existem, inclusive, ações judiciais que discutem a validade dessa e de outras Resoluções do COFEN, ainda não julgadas pelo Poder Judiciário, que serão determinantes para a solução desse tipo de conflito.
Encontramos, nesse sentido, uma decisão em sede de tutela provisória que determinou que os Hospitais que encabeçam a ação não precisariam cumprir referida determinação:
Por fim, destacamos que o entendimento do Conselho Federal de Medicina, proferido no parecer nº 16/12:
https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/BR/2012/16_2012.pdf
Com efeito, essa assessoria jurídica compactua do entendimento de que o médico também é detentor de qualificação profissional e conhecimento técnico científico para realizar DIRETAMENTE todos os procedimentos relativos a radiodiagnósticos.
Portanto, considerando que não tem o COFEN qualquer ingerência sobre a profissão médica e não há qualquer disposição na legislação vigente que discipline referida questão, entendemos que não seria necessária a contratação de corpo de enfermagem, seja pelos serviços prestados, seja, principalmente, porque o próprio médico apresenta habilitação para realizar todos os procedimentos relativos à Medicina.
Importa advertir, contudo, que a questão suscita algumas dúvidas ainda não pacificadas pela jurisprudência pátria, motivo pelo qual, em caso de eventual ação judicial, o resultado final poderá não ser favorável.
A exigência apresentada pelas operadoras de planos de saúde relativa à solicitação de envio de imagens e laudos de pacientes é ilegal – e caracteriza de forma inequívoca a violação do sigilo médico, já que são demandadas informações sensíveis do paciente que somente a eles pertencem.
A intimidade e a vida privada são invioláveis, nos termos do artigo 5º, X, da Constituição Federal. O Código de Ética Médica, em sintonia com as disposições previstas na Carta Magna, estabelece de forma expressa que o médico deve manter o sigilo das informações de seus pacientes, sendo-lhe vedado comunicar fatos de que tenha conhecimento em virtude de seu exercício profissional, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente.
Com efeito, as exigências formuladas pelas operadoras, objeto desse artigo, absolutamente não se enquadram nas exceções legais que permitem a violação do sigilo médico. Nesse exato sentido, o parecer CREMEC nº 22/2013 e a Resolução CFM n° 1.819/2007.
Por mim, mais recentemente, com a promulgação da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) ficou ainda mais restrito o tratamento e transferência de dados das pessoas, especialmente quando se tratar de dados sensíveis. Dessa sorte, terminantemente proibido o compartilhamento de dados do paciente com as operadoras de saúde, a não ser que formalmente autorizado por este e observados todos os requisitos da Lei.
Assim, com base nos argumentos antes apontadas, entendemos constituir infração ética, passível de punição pelos Conselhos Regionais de Medicina, a transmissão de qualquer dado sensível do paciente – eventualmente contido em imagens e laudos realizados – às operadoras/seguradoras de planos de saúde, assim como ato ilegal, capaz de submeter o serviço à fiscalização e multa, além de poder ser demandado pelo paciente, com a possibilidade de condenação em âmbito cível.
Em que pese não existir Resolução a respeito deste tema, O Conselho Federal de Medicina, por meio do parecer 23/2019, definiu os requisitos sobre a entrega de exames aos pacientes, cuja conclusão foi a seguinte:
1 – Online: pode ser via exclusiva com a utilização de PACS, para uso interno da própria instituição e em computadores com acesso direto. Neste caso, deve ser oportunizada ao paciente, quando requisitado, cópia em CD/DVD e/ou impresso.
2 – CD/DVD: Neste caso deve ser gravada a totalidade das séries adquiridas, com plena e ampla capacidade para reformatações do exame. Sempre que indicado devem ser gravadas séries multiplanares (axial, coronal e sagital) com redução do número de imagens, no sentido de facilitar a avaliação pelo médico assistente. No disco deve ser anexado arquivo executável que permita acesso ao exame, no mínimo a computadores com sistema operacional Windows e MacOS. Nestas mesmas condições, a gravação pode ser realizada em pen drive.
3 – Impresso: a impressão das imagens em filme ou transparência permanece como o padrão ideal de documentação de exames radiológicos. porém, já existem técnicas e equipamentos que reproduzem imagens com boa definição em papel. Ao serem impressos, os exames digitalizados devem ser acompanhados da indicação da taxa de compressão utilizada e de escala métrica.
Existe parecer no portal do Conselho Federal de Medicina que enfrenta justamente essa questão.
De acordo com o Parecer CFM nº 18/15, “No caso referido, em que se trata de demanda espontânea, a consulente só poderá realizar o exame questionado, e outros que configurem ato médico, se assumir a responsabilidade pela solicitação, pelo procedimento e pela orientação ao paciente dos cuidados necessários.”
Ou seja, permite-se a realização de exame em paciente que não apresenta pedido do médico assistente, caso o Radiologista assuma inteira responsabilidade sobre o ato praticado.
Não
existe uma regra definida referente à gravação do exame pelo acompanhante do
paciente.
A
gravação pode envolver direitos personalíssimos do médico que executa o exame,
como a sua imagem e voz. Além disso, envolve questão relacionada à autonomia
profissional, não necessitando aceitar que a gravação ocorra.
Assim,
pode se recusar a ser filmado ou ter o exame filmado pelo paciente, caso assim
não o deseje, em respeito à sua autonomia profissional, podendo, inclusive,
recusar-se a realizar o exame em caso de insistência.
De
outra sorte, caso se sinta confortável com a gravação, não há motivos para
impedir a sua realização.
Dessa
forma, e até mesmo como definição de protocolo para justificar, de modo mais
efetivo ao paciente, eventual recusa na gravação, seria importante que esse
tipo de situação fosse pré-definida pela direção do serviço.
O laudo radiológico é parte integrante do exame e é nele que deve ser mencionada a técnica utilizada e as possíveis intercorrências havidas durante o procedimento, bem como a descrição dos achados, que deve ser redigida de forma sucinta e completa, finalizando-o com a impressão do médico especialista.
O Conselho Federal de Medicina já se pronunciou no sentido de que é o médico radiologista o responsável pela emissão do laudo relativo ao exame de natureza radiológica e de diagnóstico por imagem, tal qual se vê no Parecer 12/97 do CFM, segundo o qual “(…) nos serviços de radiologia, a responsabilidade pela emissão do laudo compete ao médico radiologista.”
Da mesma forma o Conselho Regional de Medicina da Paraíba já definiu que o exame radiológico é um ato médico que inclui a realização do exame e o respectivo laudo, sendo a execução e interpretação atribuições do médico especialista em radiologia.
A propósito, faz-se oportuna transcrição de parte do teor do Parecer CRM PB nº 01/2007, a saber: “(…) O exame radiológico é um ato médico que inclui a confecção do exame e o laudo, sendo, portanto de competência exclusiva deste.
É preciso lembrar que a solicitação do exame pode ser feita por qualquer médico, mas a sua execução e interpretação são atribuições do médico especialista em radiologia.”
Outrossim, a urgência ou emergência do exame solicitado não retira deste especialista a competência e responsabilidade pelo exame.
Podemos concluir, portanto, que para todos exames radiológicos deve haver o respectivo laudo, pois dele é parte indissociável, de tal modo que o serviço de radiodiagnóstico deve sempre manter um médico radiologista à disposição, ainda que à distância.
Assim, caso o médico radiologista venha a ser chamado para atender uma situação de urgência ou emergência, ele deverá comparecer ao serviço para a elaboração do respectivo laudo.
É dever do médico radiologista a indicação, quando entender necessário, de outros exames para complementação do diagnóstico.
Certamente, no laudo radiológico devem constar todos os achados visualizados nas imagens, assim como a impressão diagnóstica do médico e, caso assim o entenda, a recomendação de que sejam realizados outros exames para o correto diagnóstico da doença.
Em casos de urgência/emergência, recomenda-se, inclusive, que se entre em contato com o médico assistente do paciente, alertando para a imprescindibilidade de complementação de exames.
Recomendamos consulta ao Parecer CFM 29/2018 sobre essa questão, que teve a seguinte conclusão:
“O Parecer CFM nº 20/2003 diz que o médico especialista poderá sugerir, no laudo, a realização de outros exames, cabendo ao médico assistente a decisão de solicitá-los. Nesse parecer é citada a ementa do P.C. Cremesp nº 11920/2001, que diz que as sugestões nos exames radiológicos e anatomopatológicos poderão ser feitas através de laudos, desde que tecnicamente justificadas, ficando a indicação do exame sugerido a critério do médico assistente.”
Prevê o artigo 1º da Lei Federal nº 6.839/80: “Art. 1º – O registro das empresas e a anotação dos profissionais legalmente habilitados, delas encarregados, serão obrigatórios nas entidades competentes para a fiscalização do exercício das diversas profissões em razão da atividade básica ou em relação àquela pela qual prestem serviços a terceiros.” No caso das clínicas de radiodiagnóstico e outros estabelecimentos que embora empreguem técnicas radiológicas, mas que tenham como atividade fim (básica) o diagnóstico de doenças – atividade privativa dos médicos – deve, portanto, ser inscrita(o)/registrada(o) apenas perante o Conselho Regional de Medicina da região de sua atuação.
É certo que cada profissional (pessoa física) deve possuir registro no Conselho que fiscaliza a sua profissão, porém, os estabelecimentos (pessoas jurídicas) devem ser registrados apenas no Conselho Profissional que fiscaliza a sua atividade fim (básica).
O Superior Tribunal de Justiça tem decidido nesse sentido, ou seja, de que o registro do estabelecimento deve ser feito apenas perante o Conselho Profissional que fiscaliza a atividade fim, conforme se vê nos seguintes julgados: REsp 232839/PE, REsp 262090/PE, e REsp 197757/DF.
Portanto, desde que o estabelecimento já esteja devidamente inscrito/registrado perante o Conselho Regional de Medicina, não há que se atender a requisições feitas por outros Conselhos Profissionais (CRTR, Coren etc) em relação à atuação da pessoa jurídica, devendo nestes casos proceder ao envio de carta/ofício comunicando-o de que o estabelecimento é inscrito/registrado e fiscalizado pelo CRM da região, nos termos da Lei Federal nº 6.839/80.
Com efeito, dado o poder de polícia que os Conselhos Profissionais exercem para efetivar a fiscalização das respectivas profissionais, deve a clínica/estabelecimento fornecer as informações pertinentes, quando solicitadas, em relação aos seus empregados e colaboradores que estejam inscritos perante esses órgãos de fiscalização profissional.
O Registro de Qualificação de Especialista (RQE) é a formalidade que permite ao médico divulgar a sua especialidade/área de atuação após o registro junto ao Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição, em conformidade com a Resolução CFM Nº1.974/2011.
O Decreto Lei 8.516, de 10 de setembro de 2015, que criou o Cadastro Nacional de Especialistas, estabeleceu que título de especialista “[…] é aquele concedido pelas sociedades de especialistas, por meio da Associação Médica Brasileira (AMB), ou pelos programas de residência médica credenciados pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM).
Verifica-se, assim, que a obtenção da especialidade é contemplada por dois caminhos: aprovação nos exames promovidos pelas associações médicas/
AMB ou nos programas de residência médica oficial.
A regulamentação das especialidades médicas no Brasil é estabelecida em conjunto pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), a Associação Médica Brasileira (AMB) e a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), sendo que a Resolução CFM nº 2.162/2017 contempla a lista de todas as especialidades médicas e respectivas áreas de atuação atualmente reconhecidas – lista essa que é atualizada com alguma frequência.
Frise-se, por fim, que caracteriza infração ética a divulgação de especialidade médica que não possa ser comprovada, nos termos do artigo 114 do vigente Código de Ética Médica.
Com o advento da RDC 330/2019, que substituiu a portaria 453/98, muitas dúvidas surgiram a respeito de quem seria capaz de desempenhar a função de Responsável Técnico do serviço radiológico, na medida em que a referida norma não deixou isso claro.
Por esse motivo, a ANVISA manifestou-se no sentido de que a interpretação de profissional legalmente habilitado deve ser no sentido de que apenas os profissionais que cumprirem os requisitos legais para o exercício da atividade podem ser designados como responsáveis técnicos pelo serviço de radiologia diagnóstica e intervencionista.
Nesse sentido, a nota técnica nº 35/2020/SEI/GRECS/GGTES/DIRE1/ANVISA esclarece o que se deve entender por responsável técnico nos termos da legislação vigente:
“O artigo 13 ainda define que o responsável técnico assume a responsabilidade pelos procedimentos radiológicos realizados no serviço de saúde, o que inclui, por exemplo, a definição de condutas médicas, a elaboração de laudos e o atendimento a intercorrências, atividades privativas dos médicos e dos cirurgiões dentistas, segundo a legislação vigente.
(…)
Assim sendo, segundo as leis atualmente vigentes no país, podem assumir a responsabilidade técnica pelo serviço de radiologia apenas o médico e o cirurgião dentista, no caso dos serviços odontológicos, que observadas as determinações específicas dos respectivos Conselho de Casse.”
Frise-se que o entendimento da ANVISA sobre a legislação vigente e a competência para assumir a função de responsável técnico está integralmente correta e em consonância com o entendimento dos Conselhos de Classe e dos órgãos representativos dos profissionais médicos e técnicos.
Veja-se, portanto, que, tendo como base que todo trabalho em uma clínica radiológica deve ser supervisionado por médico especialista, é impossível imputar a um técnico em radiologia a qualidade de responsável técnico pelo serviço, considerando que este técnico, nos termos das normas de saúde e segurança, deve ser supervisionado por um médico, e não se enquadra, em nenhuma situação, na qualidade de supervisor.
Além disso, o artigo 5º da Lei nº 12.842/2013
(Lei do Ato Médico) estabelece:
“Art. 5º São privativos de médico:
I – (VETADO);
II – perícia e auditoria médicas; coordenação e supervisão vinculadas, de forma imediata e direta, às atividades privativas de médico;”
Portanto, seja pela interpretação sistemática da Resolução, seja pela interpretação em face dos demais dispositivos legais vigentes, constata-se que a atuação como responsável ou supervisor técnico deve ser do médico (ou do odontólogo, em situações específicas) e não de outras profissões.
Laudo é o instrumento escrito utilizado por especialistas com a finalidade de apresentar suas conclusões/opiniões técnicas, de forma fundamentada, em relação à análise feita no objeto do exame/perícia. Com efeito, no caso de exames radiológicos e de diagnóstico por imagem, o laudo deve ser emitido após a interpretação feita pelo especialista, vinculando o seu emissor à responsabilidade quanto ao que nele for apresentado.
A RDC 302/2005 não é aplicável diretamente aos exames de radiologia e diagnóstico por imagem, posto que regulamente procedimentos relativos a exames de natureza clínica. Porém, a sistemática de retificação de laudo contida no item 6.3.8.1 pode ser assimilada por analogia, posto que corrobore o que já é permitido pelo Código de Ética Médica.
Desse modo, se o médico radiologista verificar que há informação que deve ser retificada no laudo por ele elaborado, deverá assim proceder, retificando o laudo naquilo que for preciso, mediante novo laudo no qual faça referência ao laudo retificado, valendo-se para tanto da autonomia profissional conferida pelo Código de Ética Médica (artigo 7º), procedendo de imediato a comunicação ao médico assistente a quem foi remetido o exame e o laudo.
Porém, é inescusável a responsabilidade do médico especialista em relação às conclusões técnicas que lançar no laudo, mesmo que depois venha retificá-lo, nos moldes do que dispõem os artigos 31 e 32 do Código de Ética Médica.
Em consulta formulada pelo próprio CBR ao CFM (PARECER CFM nº 27/14), eis a conclusão sobre o tema:
- a) É lícito o especialista em Radiologia realizar reavaliação de exames radiológicos realizados por terceiros?
- Quando solicitado pelo paciente ou por seu representante legal, o médico radiologista poderá avaliar, caso deseje fazê-lo, exames radiológicos realizados em outro serviço e emitir o respectivo laudo.
- b) Em caso afirmativo:
b.1) quais os critérios que justificam tal procedimento, considerando-se que o exame original já possui uma opinião técnica emitida por um médico?
- R. No direito do paciente em solicitar uma segunda opinião e na autonomia do profissional, considerando que o médico não é obrigado a prestar o serviço caso não deseje, conforme estabelecido no artigo 39 e item VII (Princípios Fundamentais) do Código de Ética Médica.
- b.2) existe alguma regra específica no tocante às cautelas e procedimentos que devem ser adotados pelo médico radiologista ao realizar a reavaliação?
- R. As regras de conduta inerentes à prática do exercício profissional diante de qualquer ato médico na prestação de serviços radiológicos.
b.3) o médico deve mencionar expressamente que se trata de uma reavaliação?
- R. O médico tem autonomia na elaboração do seu laudo, que deve conter partes expositiva e conclusiva, descrevendo o observado e retratando a verdade, diante do seu juízo técnico.
- Dessa forma, perfeitamente possível a emissão de segunda opinião por médico radiologista de outro serviço.
Com efeito, a solicitação de exames, diagnóstico de doenças e prescrição de tratamentos são atos médicos, sobre os quais não podem imiscuir-se as demais profissões.
Como sabido, os enfermeiros foram autorizados, pelos programas da saúde da família, a solicitar alguns tipos restritos de exames, assim como a prescrever medicamentos, sempre com base em um protocolo determinado pelos médicos.
Contudo, mesmo esse Programa da Saúde da Família encontra resistência a essa prática por profissionais não médicos. Diante do conflito à respeito da legalidade dos atos normativos e à atuação do enfermeiro em relação ao diagnóstico e prescrição dentro do AIDPI (programa de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância, Ministério da Saúde), foi ajuizada ação no Tribunal Regional Federal da 1ª Região (AGI n° 200701.00.000126-2/DF), que assim decidiu:
“CONSTITUCIONAL. ADMINISTRATIVO. PORTARIA 648/GM DO MINISTÉRIO DA SAÚDE. PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM. EXTRAPOLAÇÃO DAS ATRIBUIÇÕES DELIMITADAS PELA LEI 7.498/86. IMPOSSIBILIDADE.
- A legislação de regência do profissional de enfermagem – Lei 7.498/86 não autoriza que o enfermeiro realize diagnóstico clínico, prescreva medicamentos (ressalvado o disposto na alínea c, do inciso II, do art. 11), realize tratamentos médicos e requisite exames, não sendo possível que, por meio de portaria, o poder público alargue as atribuições de tais profissionais, autorizando-os a praticar atos privativos de medicina.
- Os profissionais da área de saúde somente podem atuar nos estreitos limites estabelecidos pelas respectivas legislações que regem cada categoria.
- Em que pese ao vulto e importância do Programa de Saúde da Família para a saúde pública no Brasil, não se pode admitir que, a fim de suprir a demanda populacional pela atividade médica, transmude-se a figura de um profissional por outro, mormente quanto à inviolabilidade do direito à vida.
- Agravo regimental a que se nega provimento.”
Nesse mesmo sentido, o CFM manifestou-se, em diversas ocasiões, firmando entendimento sobre a impossibilidade da solicitação de exames, diagnóstico e prescrição de tratamentos pelo enfermeiro, independentemente de estarem ou não inseridos em programas sociais:
“Portanto, realizar prescrição (ressalvado o disposto na alínea c, do inciso II, do art. 11, da Lei 7.498/86, desde que supervisionado por médico), consulta médica ou solicitação de exame complementar, para fim de diagnóstico ou terapia, constitui parte integrante do ato ou tratamento médico, estando sujeito às sanções da lei aquele que, sem habilitação necessária, assim proceder”. (PROCESSO CONSULTA CRM/AC Nº 07/2008)
Certamente, a Lei do Ato Médico (Lei nº 12.842/2013) deixou mais clara a questão de ser o médico o profissional responsável por apresentar o diagnóstico do paciente. Como os exames tem finalidade diagnóstica, cabe a um médico e não a outros profissionais a sua indicação.
Existe uma ação judicial, ainda em trâmite, que teve decisão favorável aos enfermeiros no tocante à prescrição de exames no Programa da Saúde e da Família (Justiça Federal da 1ª Região, Processo n. 1006566-69.2017.4.01.3400):
Liminar concedida inicialmente. Sentença de improcedência: “Além disso, revejo posicionamento anterior para reconhecer a inexistência de ilegalidade no ato administrativo ora combatido quanto à solicitação de exames complementares e de rotina, uma vez que a Portaria questionada determina que estas devem estar enquadradas nos protocolos e outras normas técnicas do gestor, em consonância com os Programas de Saúde Pública e com as rotinas aprovadas pelas instancias competentes do Sistema Único de Saúde e que a interpretação do resultado seja encaminhada ao médico responsável”.
Entendemos, assim, que apenas médicos podem solicitar a realização de exames, devendo essa autorização do Programa da Saúde e da Família ser observada com bastante cautela, nos termos da jurisprudência que existe sobre o tema.