El presidente, Valdair Muglia, y los directores del Colegio Brasileño de Radiología e Imágenes de Diagnóstico (CBR) se reunieron en línea, en la noche del martes (14/06), para discutir “Estrategias para gestionar la escasez de medios de contraste en Radiología”. El webinar presentó datos sobre el escenario internacional actual, provocado principalmente por el recrudecimiento de la pandemia de Covid-19 en China, alternativas y estrategias para el manejo del uso de contraste, con una conferencia de Guilherme Hohgraefe Neto, especialista en Radiología y Diagnóstico por Imagen de CBR y AMB, miembro titular del CBR y de la Comisión de Acreditación en Diagnóstico por Imágenes (Cadi) del Colegio (ver destacados a continuación).
El problema ha crecido en todo el mundo en los últimos meses. Preocupada por la situación del país, la CBR consultó a radiólogos y empresas, emitió una nota sobre el tema en mayo y trae aclaraciones y alternativas a través del webinar, que está disponible en canal oficial de CBR en Youtube y en el video de abajo. “No podemos renunciar a la calidad para buscar soluciones preservando la calidad”, destacó Valdair Muglia.
La directora científica del Colegio, Luciana Costa, declaró que “es un problema mundial hoy y el CBR, como representante de la especialidad en el país, viene a traer esta discusión tan importante en este momento”. Citó datos de una encuesta preliminar realizada con radiólogos de todo Brasil sobre el problema:
- 60,95% dicen que han sufrido escasez de medios de contraste;
- 21.90% declaran estar parcialmente afectados;
- 17,14% declararon que no han sido afectados.
Además, 46,94% dijeron que están afectados por la falta tanto de contraste como de gadolinio; 26.53% manifestaron que el mayor problema es la falta de contraste yodado, 8.16% mencionaron gadolinio y 18.37% manifestaron que no han sido afectados por el problema.
Para Luciana Costa, “es una oportunidad de revisar la literatura, revisar lo que se puede hacer de la mejor manera para el paciente en el sentido de que la literatura ya nos permite tener una reducción de contraste, obviamente sin tener una reducción de diagnóstico". La vicepresidenta de CBR, Cibele Carvalho, estuvo en el mismo tono: “Cada vez más, cuando pasamos por la adversidad, es hora de aprender. Es una oportunidad para revisar las dosis de contraste y las dosis de radiación para nuestros pacientes”.
Adonis Manzella, coordinador del curso Life Assistance in Radiology (AVR) del CBR, dijo que la reducción de las dosis de contraste es un tema que está en la agenda desde antes del momento actual. “Es algo que venimos defendiendo desde hace muchos años. Lo ideal es siempre utilizar la menor dosis posible para el diagnóstico. Lo que no significa infradosificación. Tenemos que intentar reducir las dosis de radiación y contraste”.
Rol del radiólogo
Los directores del CBR se aseguraron de enfatizar el protagonismo del radiólogo, aún mayor ante el escenario de escasez de medios de contraste. “La cuestión de la indicación, dosificación y prescripción del examen de contraste es, según el dictamen del CFM (17/2019), una atribución del radiólogo. Esto tiene que quedar claro porque en estas situaciones pueden ocurrir interferencias o intentos de interferencia”, destacó Valdair Muglia. Cibele Carvalho continuó: “Estamos aprendiendo la importancia del radiólogo frente al paciente para hacer lo mejor para el paciente, independientemente de lo que el médico solicitante crea que podría ser lo mejor. Tenemos que asumir este liderazgo y para eso contamos con el apoyo de la opinión del CFM”.
La directora de Defensa Profesional del Colegio, Juliana Tapajós, también destacó que “aún cuando haya disconformidad con el médico solicitante, la última palabra la tiene el radiólogo”. Reforzó: “Déjenme ser clara: no hay violación ética en este asunto. Cuando el radiólogo juzga que puede realizar el examen sin contraste, está en pleno ejercicio de su función. Pero es importante que las razones, ya sean técnicas o científicas, queden registradas en la historia clínica o informe del paciente”.
Gestión
El director de la Asociación Brasileña de Clínicas de Diagnóstico por Imagen (ABCDI), Luís Ronan Souza, destacó la importancia de la gestión eficiente de los materiales. “Es un ejercicio para directivos. El tema de la falta de contraste llevó al radiólogo a un rol protagónico, como tomador de decisiones para el manejo, como líder de un equipo multidisciplinario. La decisión de la radiación es suya, a veces para identificar a un paciente que no necesita repetir, etc. Y en la clínica no es diferente: los gerentes tienen que ver el tema de los stocks, que solían ser pequeños, para evitar un costo acumulado, y ahora se está revisando este tema de los procesos, del transporte”. Según él, el tema será abordado en cursos ofrecidos por ABCDI.
Ronan también hizo un llamado a los establecimientos de la industria para que se unan en vista del escenario desafiante con respecto a los medios de contraste. “Debemos dejar de tratar a los competidores como enemigos. Aquí en mi ciudad, un pueblito (en MG), terminamos tomando prestado el contraste, prestando el contraste a nuestro colega, para que quede el servicio, que sigan funcionando los hospitales. El problema muchas veces no es la competencia, es con quién estás negociando, los planes de salud, entre otros”.
El webinar también contó con la participación de Paulo Araripe, gerente nacional de ventas de Bayer, y Fernando Poralla, director de asuntos médicos y regulatorios de Bracco Latinoamérica, quienes hablaron sobre las estrategias de las empresas para mantener el servicio al cliente.
Estrategias para gestionar la escasez de medios de contraste
En la conferencia sobre “Estrategias para manejar la escasez de medios de contraste en Radiología”, Guilherme Hohgraefe Neto presentó datos que muestran que la producción de yodo en el mundo se ha mantenido estable, pero en los últimos meses ha habido un gran aumento en la demanda del yodo. producto, tanto que el precio aumentó alrededor de 40% a 50% en el primer trimestre de este año en comparación con el mismo período de 2021. “La situación que, de hecho, generó el problema fue la pandemia de coronavirus, principalmente en China, con un aislamiento promulgada en marzo que afectó a 26 millones en Shanghai y 22 millones en Beijing”.
“Como resultado, la fábrica de uno de los principales productores de contrastes del mundo, que es la fábrica de GE ubicada en Shanghái, estuvo cerrada durante todo el mes de abril, reabrió en mayo con una producción muy pequeña, alrededor de 20% de capacidad. A principios de junio recibimos la noticia de que la fábrica está reanudando actividades con 100% de capacidad”. Pero el problema debería continuar por tiempo indefinido. “Tenemos la expectativa de que la reanudación de las actividades de GE [en Shanghái] y la reposición del mercado no sean tan rápidas, porque estos problemas de bloqueo en China tienen un gran impacto en el sistema logístico en el mundo”, dijo Guilherme Hohgraefe Neto.
“Por eso, pensamos en proponer que nuestros colegas reflexionen sobre algunas etapas del proceso del servicio de radiología, enfocándose también en lo que ha traído la literatura, para tratar de reducir el impacto”, enmendó.
Se abordaron cinco puntos durante la conferencia: indicación de examen, inventario y programación, equipo y protocolo de examen, volumen de contraste y métodos alternativos.
1. INDICACIÓN DE EXAMEN
El ponente presentó datos de un hospital que apuntan a un aumento de 100% en el número de pruebas de urgencia con contraste yodado intravenoso en diciembre de 2021 respecto al mismo mes de 2017. “No es exclusivo del hospital, pasa en todo el mundo entero."
Citó un trabajo publicado en mayo por un conglomerado de hospitales de Australia que atiende a aproximadamente 3 millones de personas, en el que hay propuestas relacionadas con la indicación de exámenes y cómo manejar la reducción de contraste. Entre ellos están:
- Valoración por un neurólogo vascular (neurólogo de accidentes cerebrovasculares) para todos los protocolos de ictus (perfusión cerebral, angiotomografía y tomografía cerebral)
- Evaluación médica quirúrgica o de emergencia antes de realizar una tomografía computarizada abdominal con contraste
- Tomografías computarizadas de contraste ordenadas en el departamento de emergencias aprobadas por el médico de emergencias
- Todas las solicitudes de tomografías computarizadas requieren aprobación/evaluación por parte del radiólogo o secretario de radiología
- Angiotomografía de tórax según probabilidad pretest, radiografía de tórax y dímeros d
“Con estas medidas, el hospital informa que, en 72 horas, lograron reducir el consumo de contraste en alrededor de 80%. La pregunta que queda es si podrán mantener esto en el mediano y largo plazo”, declaró. “Depende de nosotros, los radiólogos, saber qué exámenes realmente requieren contraste”.
Guilherme Hohgraefe Neto mencionó exámenes que, de hecho, exigen contraste en la emergencia y urgencia, como en los casos de: hemorragia activa; politraumatismo; disección vascular, aneurisma roto o roto; tromboembolismo pulmonar con inestabilidad hemodinámica; diagnóstico y estadificación del cáncer; procedimientos intervencionistas oncológicos; obstrucción del tracto biliar y urinario; y tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales, entre otros.
“Pero que también tengamos la claridad de que hay muchas condiciones clínicas que, de hecho, no necesitan el uso de contraste en la emergencia, en las que los criterios de adecuación del Colegio Americano de Radiología (ACR) dicen que la investigación con exploración suele no contrastada es adecuada”, continuó. Entre los ejemplos, se citaron los siguientes: dolor lumbar de inicio agudo, sospecha de urolitiasis; dolor abdominal agudo no localizado; o enfermedad respiratoria aguda en pacientes inmunocompetentes con examen físico positivo, signos vitales anormales, enfermedad cerebral orgánica u otro factor de riesgo.
También se presentaron indicios de oportunidades de mejora señalados por la Comisión de Acreditación en Diagnóstico por Imágenes (Cadi), del CBR, tales como:
- Alertas en el sistema de prescripción de exámenes en historias clínicas electrónicas
- Ampliación de la comunicación entre radiólogos y prescriptores
- Evitar repetir exámenes en caso de asistencia en diferentes instituciones
2. STOCK Y CALENDARIO
“En cuanto a temas de stock y programación, necesitamos tener, en un escenario de racionamiento, una idea de cuál es nuestro consumo básico para los exámenes más importantes y más urgentes. A partir de ahí, podemos empezar a pensar en los exámenes electivos”, dijo el ponente.
“Una vez resuelto el tema de los exámenes de emergencia, es importante que manejemos nuestro cronograma, nuestros calendarios de exámenes. Se aplican varias estrategias. Una sugerencia es preguntar, al momento de programar a los pacientes, el peso, porque eso puede, dependiendo de cómo funcione la clínica, cuantificar cuánto contraste necesitaremos usar para el próximo programa”, continuó.
Otra sugerencia es tratar de anticipar la atención al paciente en caso de sobras en el día, para reducir el desperdicio. “No nos sirve reducir el volumen de contraste por examen y al final de la agenda tener 100ml ahí que se van a botar. Entonces, la gestión de la agenda es muy importante para nosotros para reducir el volumen de contraste”.
3. EQUIPO Y PROTOCOLO DE EXAMEN
Sobre el tema, Guilherme Hohgraefe Neto ejemplificó: “Sabemos que algunos servicios de imágenes realizan tomografías computarizadas para la investigación del tromboembolismo pulmonar seleccionando una ventana de investigación, una ventana de exploración, que incluye el tronco de la arteria pulmonar y las ramas principales de la arteria pulmonar. Esto disminuye el tiempo de escanear del examen y, en consecuencia, reduce el volumen de contraste necesario para realizar el examen de tromboembolismo. Si a ese mismo paciente se le hiciera un examen de todo el tórax, en el momento de la ingesta de contraste, nos damos cuenta de que se necesitaría un volumen mayor, unos 30% más de contraste, por información que puede no ser relevante en este caso”.
El radiólogo defendió que “si bien no es un recurso ampliamente disponible en Brasil, trabajar con máquinas que puedan escanear con técnicas de bajo kilovoltaje puede permitir reducir el volumen de contraste, porque la radiación trabajará a una intensidad donde el yodo tiene la mayor atenuación posible y, por ello, se puede reducir el volumen de contraste”. Otras recomendaciones son:
- Si es posible, preferir técnicas de seguimiento de bolos
- Contraste oral solo en casos seleccionados
- enjuagar de solución salina
- En hemodinamia y bloqueo quirúrgico, abrir paulatinamente los frascos de contraste
Los protocolos recomendados están disponibles en Sitio web del Programa de Acreditación CBR en Imágenes de Diagnóstico (PADI).
4. VOLUMEN DE CONTRASTE
En la conferencia promovida por el CBR, Guilherme Hohgraefe Neto también citó un estudio publicado en mayo por la Universidad de Yale (EEUU) que propone, según el tipo de equipo, una reducción fija del volumen de contraste, con ejemplos como la tomografía. de tórax, abdomen y pelvis, paciente por debajo de 113 kilos, bajando de 80ml a 75ml de contraste; enterografía, de 100ml a 75ml; y protocolo de donante de hígado, de 150ml a 100ml, entre otros.
Otra recomendación es adaptar el volumen de contraste a las necesidades del paciente. También señaló que “en relación al uso de contraste sin usar, se recomienda no violar nunca las buenas prácticas de cuidado y revisar con el fabricante temas como almacenamiento adecuado, tiempo de uso desde que se abrió el frasco, sistemas antirreflujo, etc. .”.
5. MÉTODOS ALTERNATIVOS
Como métodos alternativos se señalaron los siguientes:
- Resonancia magnética
Puede reemplazar la mayoría de los exámenes neurológicos, abdominales y pélvicos
Mayor costo por procedimiento
Algunos pacientes tienen contraindicaciones.
El aumento de la demanda puede aumentar los riesgos
- Ultrasonido
Evaluación del tracto biliar y urinario, pared abdominal, trombosis venosa y embolismo arterial
- Ultrasonido con contraste
Caracterización de lesiones hepáticas (CEUS LI-RADS v2017) y renales
Medicina Nuclear
- Estadificación de algunas neoplasias, sangrado intestinal y tromboembolismo pulmonar
---
gadolinio
El ponente, Guilherme Hohgraefe Neto, se pronunció en contra del uso de gadolinio como alternativa al yodo. “Sabemos que el gadolinio, en Brasil, tenemos todo tipo de agentes quelantes, incluidos los de baja estabilidad, que se han asociado de manera más consistente con el desarrollo de fibrosis sistémica nefrogénica que los medios de contraste a base de gadolinio de alta estabilidad”, afirmó. .
Además: “en pacientes con IRC, duplicar la dosis de gadolinio aumenta 12 veces la probabilidad de desarrollar fibrosis sistémica nefrogénica”. Valora que el gadolinio no debe ser una alternativa a la tomografía computarizada. “Si el paciente tiene que usar gadolinio, que sea dentro de la resonancia magnética, donde podemos usar dosis adecuadas para este examen sin poner al paciente en riesgo adicional de otra enfermedad o una enfermedad”.
Vea el seminario web de CBR sobre "Estrategias para gestionar la escasez de medios de contraste en radiología":
Lea también: El director científico de CBR concede una entrevista a Record TV sobre la falta de medios de contraste