Dinámica de Mesas de Procedimientos Médicos en Salud Suplementaria en Brasil

En el mercado de salud complementaria en Brasil, existen principalmente tres tablas de procedimientos médicos con diferentes aplicaciones y usos. Estas tablas dictan la dinámica de negocios en Salud Suplementaria en Brasil. Es fundamental entender estas tablas, cuáles son sus aplicaciones y cómo impactan en la gestión de tu clínica y negociación con las compañías de seguros de salud.

Cobertura Obligatoria de ANS Listado de Trámites y Eventos de Salud

La Lista de Trámites y Eventos en Salud es la lista mínima obligatoria de exámenes, consultas, cirugías y otros procedimientos que los planes de salud deben ofrecer a los consumidores. La lista está destinada a beneficiarios de planes nuevos (contratados a partir del 1 de enero de 1999) o adaptados a la ley La primera lista de procedimientos establecida por la ANS fue definida por la Resolución Complementaria del Consejo de Salud - CONSU 10/98, actualizada en 2001 por la Resolución del Consejo Colegiado nº 67/2001 (RDC 67/2011) y revisada nuevamente en 2004, 2008, 2010 , 2011 y 2013, por las Resoluciones Normativas (RN) 82, 167, 211, 262, 338, respectivamente. Si bien el trámite está amparado por la Lista ANS, puede existir un DUT (Pauta de Uso) que limite su cobertura, es decir, el beneficiario sólo tendrá derecho a la cobertura si cumple con los requisitos establecidos en el DUT.  En Radiología e Imagen Diagnóstica contamos con los siguientes DUT: Angiotomografía Coronaria (DUT 03), Gammagrafía Miocárdica (DUT 10), Ecocardiografía Fetal Doppler c/ MF (DUT 20), Embolización de Arteria Uterina (DUT 23), Mamografía Digital (DUT 52) , Oncología Pet-Scan (DUT 60), USG morfológico obstétrico (DUT 75), USG obstétrico No. Perfusión cerebral (DUT 118), Elastografía ultrasónica hepática (119) y MRI - Flujo de LCR (DUT 123). Cabe señalar que la obligación de cobertura de la compañía de seguros de salud está en relación con el beneficiario, no está relacionada con la acreditación de la Clínica (proveedor de servicios). El operador de salud acreditará a los prestadores de servicios de acuerdo a su necesidad de una red de servicios en una determinada región.

Creación de la mesa AMB (Asociación Médica Brasileña)

A mediados de la década de 1990, debido a la gran cantidad de procedimientos, combinado con la variedad de especialidades y la innovación continua, se hizo necesario crear una tabla de procedimientos médicos cuyo propósito era ser una referencia para médicos, proveedores de servicios y planes de salud. operadores. Tras unos años de trabajo liderado por la AMB con la participación de varias sociedades médicas, en 1990 nace la primera versión de la Mesa de Procedimientos Médicos denominada “AMB 90”. Esta mesa generó gran expectativa en los prestadores de servicios y entidades médicas para facilitar la operación y negociación en general.  Esta primera mesa trajo algunos conceptos interesantes, tales como: Coeficiente Multiplicador, Valor por m² de Película, Costo Operativo, Honorario Médico, Número de Asistentes y Número de Incidentes. Debido a la buena adherencia, la presión por la inclusión de trámites que habían quedado fuera de la primera versión y el mantenimiento de los precios, en 1992 se produce el lanzamiento de una nueva tabla denominada AMB 92. A partir de ese momento, el mercado entendió que periódicamente debía haber nuevas versiones debido a la evolución médica y las correcciones financieras, pero también hubo un entendimiento, por parte de los operadores de salud, de que estas nuevas versiones estaban trayendo un gran impacto financiero. Desde la versión AMB 96 (en Reales) la adherencia de las fuentes pagadoras ha sido baja, rompiendo un concepto importante para el buen funcionamiento de las operaciones, que es que la última tabla sea siempre la más actualizada. ¡También fue lanzada la AMB 99 (en reales), que también tuvo una adhesión casi nula! En 1999, la AMB se vio obligada a dejar de publicar las tablas por ley. A partir de ese momento, las fuentes pagadoras se dieron cuenta de la gran oportunidad y comenzaron a crear sus propias mesas de trámite (CIEFAS, TGA, UNIMED, BRADESCO, SUL AMÉRICA, GOLDEN CROSS, FUNCEF, GEAP, entre otras). Antes de 2003, la Asociación Médica Brasileña (AMB), el Consejo Federal de Medicina (CFM) y la Federación Nacional de Médicos (FENAM), crearon y lanzaron un nuevo concepto, la Clasificación Brasileña Jerárquica de Procedimientos Médicos, denominada CBHPM. En este nuevo modelo, la tabla modificó dos coeficientes, uno para remunerar al médico, llamado Porte, y otro para remunerar el costo operativo, llamado UCO (Operating Cost Unit), y sugiere que una banda de negociación aceptable sería 20% por encima o 20% por debajo la variación del valor UCO actual.  Para mantener este nuevo modelo y aumentar la aceptación por parte de las fuentes pagadoras, se creó en el AMB la Comisión Nacional de Honorarios Médicos y la Cámara Técnica de la CBHPM, que está integrada por representantes de las entidades médicas (AMB, CFM y FENAM) y de fuentes (Unidas, Unimed, Fenasaúde y Abrange). CBHPM cuenta con publicaciones actualizadas para el mantenimiento de procedimientos médicos y recomposición de la pérdida con Inflación mediante la actualización de los valores de Tamaño y UCO. Nacimiento del Estándar TISS (Intercambio de Información de Salud Suplementaria) El 28/05/2007, con la publicación de la RN 153 por la ANS (Agencia Nacional de Salud Suplementaria), nació la norma TISS, que establece norma obligatoria para el intercambio de información entre operadores de planes privados de salud y prestadores de servicios de salud. servicios sobre eventos de salud, realizados con beneficiarios de un plan de salud privado (posteriormente actualizado por RN 305 el 09/10/2012) Los fines de la norma TISS son: 1) normalizar las acciones administrativas de verificación, solicitud, autorización, facturación, declaración de pago y recurso de desaprobación; 2) subsidiar acciones de la ANS de evaluación y seguimiento económico, financiero y asistencial de los operadores de planes privados de salud; y 3) componer un registro electrónico de datos de atención médica de los beneficiarios de planes privados de atención médica. En 2010, la ANS avanzaba hacia la segunda fase de implementación del estándar TISS (Intercambio de Información sobre Salud Suplementaria). Ya habían establecido cómo funcionaban los intercambios de archivos y los estándares para los formularios, pero aún necesitaban establecer el estándar para el contenido. Sin definir un código estándar de procedimientos y nomenclaturas, sería imposible utilizar los datos para producir información para estudios epidemiológicos, entre otros. Así nació la primera versión de TUSS en el IN nº 44 del 09/09/2010 (IN 44/2010). La tabla utilizada como base para esta primera versión de TUSS fue la CBHPM 2010. 

Dinámica de Tablas

El Roster de ANS no tiene código ni valores, solo una descripción que no sigue el estándar TISS, el Rol solo determina coberturas obligatorias, que los operadores de salud deben seguir obligatoriamente para los beneficiarios de salud complementaria, según el tipo de plan contratado. Esta cobertura obligatoria se aplica únicamente a las compañías de seguros de salud que se rigen por la ANS de acuerdo con la Ley 9956/98. El CBHPM cuenta con un código, nomenclatura del procedimiento y en base a criterios técnicos, su finalidad es jerarquizar los procedimientos médicos, sirviendo de referencia para establecer rangos de valoración de los actos médicos por su envergadura. La adopción de la tabla CBHPM no es obligatoria para las compañías de seguros de salud. En su regla, cada vez que se publica una nueva versión del CBHPM, actualiza y reemplaza las listas de procedimientos publicadas anteriormente por la AMB. La codificación y la descripción son las mismas que las del estándar TISS, pero puede haber procedimientos en el CBHPM que no existen en el TUSS y viceversa. ¡Solo en CBHPM hay reglas de facturación! Siempre que se crea un nuevo procedimiento en el CBHPM o TUSS, se debe realizar un proceso para incluir el mismo procedimiento en el TUSS o CBHPM. No es un proceso automático, el CBHPM y el TUSS tienen distinta autonomía entre sí.  TUSS solo tiene códigos y nomenclaturas de procedimientos, pero los proveedores de atención médica regidos por la ANS están obligados por ley a seguir los códigos y nomenclaturas de procedimientos médicos del estándar TISS. A menudo, el alcance del procedimiento se describe en la nomenclatura del procedimiento, por lo que el proveedor de atención médica no puede determinar por su propia voluntad cambiar esta descripción para ampliar o cambiar el enfoque de este procedimiento. Comprender la dinámica de las tablas de procedimientos médicos anteriores es esencial para la acreditación y las negociaciones comerciales con fuentes de pago, pequeños cambios en las descripciones de los procedimientos pueden generar pérdidas de 50% en el valor del procedimiento o incluso anulaciones en 100% de los procedimientos.     doctor Carlos Moura Defensa Profesional