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Dinâmica das Tabelas de Procedimentos Médicos na Saúde Suplementar no Brasil

No mercado de saúde suplementar no Brasil, existem principalmente três tabelas de procedimentos médicos com aplicações e usos distintos. Estas tabelas ditam a dinâmica de negócios na Saúde Suplementar no Brasil. É essencial o entendimento destas tabelas, quais suas aplicações e como impactam na gestão da sua clínica e na negociação com as operadoras de saúde.

Cobertura Obrigatória de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores. O rol é destinado aos beneficiários de planos novos (contratados a partir de 1º de janeiro de 1999) ou adaptados à lei

O primeiro rol de procedimentos estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 10/98, atualizado em 2001 pela Resolução de Diretoria Colegiada nº 67/2001 (RDC 67/2011) e novamente revisto nos anos de 2004, 2008, 2010, 2011 e 2013, pelas Resoluções Normativas (RNs) 82, 167, 211, 262, 338, respectivamente.

Mesmo o procedimento estando coberto pelo Rol da ANS, pode haver uma DUT (Diretriz de Utilização) que limite sua cobertura, ou seja, o beneficiário somente terá direito a cobertura caso cumpra os requisitos estabelecidos na DUT. 

Na Radiologia e Diagnóstico por Imagem temos as seguintes DUTs: Angiotomografia Coronariana (DUT 03),  Cintilografia do Miocárdio (DUT 10), Ecodopplercardiograma Fetal c/ MF (DUT 20), Embolização de Artéria Uterina (DUT 23), Mamografia Digital (DUT 52), Pet-Scan Oncológico (DUT 60), USG Obstétrica Morfológica  (DUT 75), Nº USG Obstétrica com TN (DUT 76), Angio-RM Arterial de MI (DUT 115), Angiotomografia Arterial de MI (116), Cintilografia de Perfusão Cerebral (DUT 118), Elastografia Hepática Ultrassônica (119) e RM – Fluxo Liquórico (DUT 123).

Vale a pena destacar que a obrigação de cobertura da operadora de saúde é em relação ao beneficiário, não está relacionada ao credenciamento da Clínica (prestador de serviço). A operadora de saúde credenciará os prestadores de serviço conforme sua necessidade por rede de atendimento em uma determinada região.

Criação da tabela da AMB (Associação Médica Brasileira)

Em meados da década de 90, devido ao grande número de procedimentos, aliado a variedade de especialidades e a continua inovação, fez-se necessário a criação de uma tabela de procedimentos médicos que tivesse como propósito ser referência para classe médica, prestadores de serviço e para as operadoras de planos de saúde.

Depois de alguns anos de trabalho capitaneados pela AMB com a participação de várias sociedades médicas, nasce então, em 1990, a primeira versão da Tabela de Procedimento Médicos chamada “AMB 90”. Esta tabela trouxe uma grande expectativa para os prestadores de serviço e para as entidades médicas para facilitar a operação e negociação de um modo geral. 

Esta primeira tabela trouxe alguns conceitos interessantes, como: Coeficiente Multiplicador, Valor do m² de Filme, Custo Operacional, Honorário Médico, Número de Auxiliares e Quantidade de Incidências.

Devido a boa adesão, a pressão pela inclusão de procedimentos que haviam ficados de fora da primeira versão e a manutenção de preços, fez com que em 1992, houvesse o lançamento de uma nova tabela chamada AMB 92.

A partir deste momento o mercado entendeu que periodicamente deveriam existir novas versões devido a evolução médica e correções financeiras, mas também houve um entendimento, das operadoras de saúde, que estas novas versões estavam trazendo grande impacto financeiro.

Desde a versão AMB 96 (em Reais) a adesão por parte das fontes pagadoras foi baixa, quebrando um conceito importante para o bom funcionamento das operações, o de que a última tabela sempre é a mais atualizada. Ainda foi lançada a AMB 99 (em Reais) que também teve adesão quase nula!

Em 1999 a AMB foi obrigada a parar a divulgação das tabelas por força de Lei. A partir deste momento as fontes pagadoras perceberam a grande oportunidade e começam a confeccionar suas próprias tabelas de procedimento (CIEFAS, TGA, UNIMED, BRADESCO, SUL AMÉRICA, GOLDEN CROSS, FUNCEF, GEAP entre outras).

Antes de 2003 Associação Médica Brasileira (AMB), o Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Federação Nacional dos Médicos (FENAM), criaram e lançaram um novo conceito, a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, chamada CBHPM.

Neste novo modelo, a tabela modificou dois coeficientes, um para remunerar o médico, chamado de Porte, e outro para remunerar o custo operacional, chamado de UCO (Unidade de Custo Operacional), e sugere que uma banda de negociação aceitável seria de 20% acima ou 20% abaixo de variação sobre o valor da UCO vigente. 

Para dar manutenção neste novo modelo e aumentar a aceitação por parte das fontes  pagadoras, foram criadas na AMB a Comissão Nacional de Honorários Médicos e a Câmara Técnica da CBHPM, a qual é composta por representantes das entidades médicas (AMB, CFM e FENAM) e das fontes pagadoras (Unidas, Unimed, Fenasaúde e Abrange).

A CBHPM possui publicações de atualização para manutenção dos procedimentos médicos e recomposição da perda com a Inflação através da atualização dos valores de Porte e UCO.

Nascimento do Padrão TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar)

Em 28/05/2007 com a publicação da RN 153 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), nasce o padrão TISS, o qual estabelece um padrão obrigatório para a troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos de saúde, realizados com beneficiários de plano privado de assistência à saúde (depois atualizada pela RN 305 em 09/10/2012)

As finalidades do padrão TISS são: 1) padronizar as ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recurso de glosas; 2) subsidiar as ações da ANS de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde; e 3) compor registro eletrônico dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

Em 2010 a ANS estava caminhando para segunda fase da implantação do padrão TISS (Troca Informações em Saúde Suplementar). Eles já tinham estabelecido como funcionava as trocas de arquivos e os padrões dos formulários, mas faltava ainda estabelecer o padrão do conteúdo.

Sem definir um padrão dos códigos dos procedimentos e das nomenclaturas, seria impossível utilizar os dados para produzir informações para estudos epidemiológicos, entre outras. Então nasce a primeira versão da TUSS na IN nº 44 de 09/09/2010 (IN 44/2010). A tabela utilizada como base para esta primeira versão da TUSS foi a CBHPM 2010. 

Dinâmica das Tabelas

O Rol da ANS não possui nem código nem valores, somente descrição que não segue o padrão TISS, o Rol somente determina cobertura obrigatória, que as operadoras de saúde devem seguir obrigatoriamente para os beneficiários da saúde suplementar, conforme o tipo de plano contratado. Esta cobertura obrigatória se aplica somente as operadoras de saúde que são regidas pela ANS conforme a Lei 9.956/98.

A CBHPM possui código, nomenclatura do procedimento e com base em critérios técnicos, têm como finalidade hierarquizar os procedimentos médicos, servindo como referência para estabelecer faixas de valoração dos atos médicos pelos seus portes. A adoção da tabela CBHPM não é obrigatório pelas operadoras de saúde. Em sua regra, sempre que uma versão nova da CBHPM é lançada, ela atualiza e substitui as listas de procedimentos anteriormente publicadas pela AMB. A codificação e descrição são iguais ao padrão TISS, mas podem existir procedimentos na CBHPM que não existem na TUSS e vise e versa. Somente na CBHPM existem regras de cobrança! Sempre que criado um novo procedimento na CBHPM ou na TUSS, deverá ser feito um processo de inclusão do mesmo procedimento na TUSS ou na CBHPM. Não é um processo automático, as CBHPM e a TUSS possuem autonomia distintas uma em relação a outra. 

A TUSS possui somente códigos e nomenclaturas dos procedimentos, mas as operadoras de saúde regidas pela ANS ficam obrigadas por lei a seguir os códigos e nomenclaturas de procedimentos médicos do padrão TISS. Muitas vezes a amplitude do procedimento está descrito na nomenclatura do procedimento, assim não pode a operadora de saúde determinar por vontade própria alterar esta descrição para ampliar ou alterar o foco deste procedimento.

Entender a dinâmica das tabelas de procedimentos médicos acima é fundamental para credenciamento e negociações comerciais com as fontes pagadoras, pequenas alterações das descrições dos procedimentos podem trazer perdas de 50% no valor do procedimento ou até mesmo glosas em 100% dos procedimentos.  

 

Dr. Carlos Moura

Defesa Profissional

Escrito por

Milena

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