La historia clínica en los servicios de Diagnóstico por Imagen

Inicialmente, es necesario establecer una premisa fundamental en relación con el objeto de este artículo: los exámenes (películas e informes) son parte integrante del prontuario del paciente, en los términos de la Resolución CFM nº 1638/02 y del Dictamen CFM nº 10/09. Nunca está de más destacar que la custodia de la historia clínica, a su vez, está regulada por la Resolución CFM nº 1.821, de 23/11/2007, que establece, en su artículo 8, el plazo mínimo de 20 (veinte) años para la conservación de las historias clínicas en papel que no haya sido microfilmado o digitalizado, y en relación con la custodia de las historias clínicas digitalizadas o microfilmadas, ésta deberá ser permanente, según lo establece el artículo 7 de la misma Resolución. El informe, en efecto, es una parte integral del examen. La Ley prescribe claramente que los informes de exámenes médicos son parte integral de la historia clínica y que deben ser archivados por un período de 20 años (cuando se encuentran en papel) o permanentemente (cuando se archivan en un sistema informático). En ese sentido, el entendimiento contenido en la Consulta de Proceso CFM nº 7.728/08: “En vista de lo anterior, en los casos de exámenes realizados en unidades radiológicas sin vinculación a un hospital, donde el paciente no busque recibirlos para demostrar al médico solicitante, queda la responsabilidad de su custodia, ya que fueron producidos como resultado de sus actividades específicas, en cumplimiento de lo dispuesto en la Resolución CFM nº 1.821/07. El deber de custodia en relación con el examen radiológico cesa con su retiro por parte del paciente, no obstante se debe archivar copia del informe emitido. Una posibilidad sería enviarlo por correo al paciente o tutor legal, con acuse de recibo. La entrega personal de los exámenes debe hacerse de acuerdo a un protocolo.” Por otro lado, además de la normativa presentada hasta el momento, no se espera que una clínica de imagenología que no esté vinculada a un hospital proceda con la formación de un historia clínica convencional, como la que se encuentra en los hospitales, en todo caso, formando parte integrante de una historia clínica el examen y el informe, así como la historia clínica del paciente, el consentimiento informado o cualquier otra autorización suscrita por éste, además a cualesquiera otras pruebas complementarias utilizadas para la elaboración del informe, la clínica deberá conservar esta información que, en efecto, constituirá la propia historia clínica de ese paciente, incluso para los debidos efectos legales, en caso de ser necesario. ) forman parte integrante de la historia clínica del paciente y, sumados a otros documentos pertenecientes al paciente (condiciones de consentimiento, otros exámenes, etc.), constituyen, en un servicio de diagnóstico por imagen, la propia historia clínica. Aviso Legal CBR