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La historia clínica en los servicios de diagnóstico por imágenes.

Inicialmente, es necesario establecer en relación con el objeto de este artículo una premisa fundamental: los exámenes (películas e informes) son parte integral de la historia clínica del paciente, de conformidad con la Resolución CFM No. 1638/02 y la Opinión CFM No. 10/09.

Nunca se debe enfatizar que el mantenimiento de los registros médicos, a su vez, está regulado por la Resolución CFM No. 1.821, del 23/11/2007, que establece, en su artículo 8, el período mínimo de 20 (veinte) años para la conservación de los registros médicos. el registro en papel que no ha sido microfilmado o escaneado, y en relación con la custodia del cuadro escaneado o microfilmado, debe ser permanente, según lo establecido en el artículo 7 de la misma Resolución.

El informe, de hecho, es una parte integral del examen. La Ley establece claramente que los informes de exámenes médicos son una parte integral de la historia clínica y deben archivarse durante un período de 20 años (en papel) o de forma permanente (cuando se archivan en un sistema computarizado).

En este sentido, el entendimiento contenido en el Proceso de Consulta CFM No. 7,728 / 08:

"A la luz de lo anterior, en los casos de exámenes realizados en unidades radiológicas no vinculadas a un establecimiento hospitalario, donde el paciente no busca recibirlos para mostrárselos al médico solicitante, la responsabilidad del tutor permanece porque fueron producidos como resultado de sus actividades específicas, Deben observarse las disposiciones de la Resolución CFM No. 1.821 / 07. El deber de custodia en relación con el examen radiológico cesa cuando el paciente lo retira, sin embargo, se debe presentar una copia del informe emitido. Una posibilidad sería el envío por correo al paciente o tutor legal, una vez que se acuse recibo. La entrega personal de los exámenes debe hacerse por protocolo ".

Por otro lado, además de las reglas presentadas hasta ahora, no se espera que una clínica de imágenes que no esté vinculada a un hospital forme un registro médico convencional, como el que se encuentra en los nosocomiales.

En cualquier caso, hacer que el examen y el informe sean parte integral de un registro médico, así como el registro clínico del paciente, el formulario de consentimiento o cualquier otra autorización firmada por él, así como cualquier otro examen complementario utilizado para preparar el informe, clínica para preservar esta información que, en efecto, constituirá la historia clínica efectiva del paciente, incluso para los fines legales apropiados, si es necesario.

Conclusión: todos los exámenes (incluidos los informes respectivos) son parte integral de los registros médicos del paciente y, sumados a los demás documentos que pertenecen al paciente (términos de consentimiento, otros exámenes, etc.), constituyen, en un servicio de diagnóstico por imágenes, lo mismo. historia clínica

Asesoría legal de CBR

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Escrito por

Simone Max

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