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O prontuário médico nos serviços de Diagnóstico por Imagem

Cumpre, inicialmente, estabelecer em relação ao objeto do presente artigo uma premissa fundamental: os exames (filmes e laudos) são parte integrante do prontuário médico do paciente, nos termos da Resolução CFM nº 1638/02 e do Parecer CFM nº 10/09.

Nunca é demais ressaltar que a guarda do prontuário médico, por sua vez, é regulamentada pela Resolução CFM nº 1.821, de 23/11/2007, que estabelece, no seu artigo 8º, o prazo mínimo de 20 (vinte) anos para preservação do prontuário em suporte de papel que não tenha sido microfilmado ou digitalizado, sendo que em relação à guarda do prontuário digitalizado ou microfilmado esta deve ser permanente, conforme estabelece o artigo 7º da mesma Resolução.

O laudo, com efeito, é parte integrante do exame. A Lei preceitua de forma clara que os laudos de exames médicos são parte integrante do prontuário e que devem ser objeto de arquivamento pelo período de 20 anos (quando em suporte de papel) ou permanentemente (quando arquivado em sistema informatizado).

Nesse sentido, o entendimento contido no Processo Consulta CFM nº 7.728/08:

“Pelo exposto, nos casos de exames realizados em unidades radiológicas sem vínculo com estabelecimento hospitalar, onde o paciente não procura recebê-los para mostrá-los ao médico solicitante, permanece a responsabilidade de guarda, pois foram produzidos em decorrência de suas atividades específicas, devendo ser observado o definido na Resolução CFM nº 1.821/07. O dever de guarda em relação ao exame radiológico cessa com a sua retirada pelo paciente, no entanto deve ficar arquivado uma via do laudo emitido. Uma possibilidade seria a remessa pelos correios ao paciente ou responsável legal, mediante aviso de recebimento. A entrega pessoal dos exames deve ser feita mediante protocolo.”

De outra volta, para além do regramento até aqui apresentado, não se espera que uma clínica de imagem que não esteja atrelada a um hospital proceda à formação de um prontuário convencional, como aquele encontrado nos nosocômios.

De todo modo, fazendo o exame e o laudo parte integrante de um prontuário, assim como a ficha clínica do paciente, termo de consentimento ou qualquer outra autorização por ele assinada, além de eventuais outros exames complementares utilizados para a elaboração do laudo, deve a clínica preservar essas informações que, com efeito, constituirão o efetivo prontuário desse paciente, inclusive para os devidos fins legais, caso necessário.

Conclusão: todos os exames (incluindo os respectivos laudos) são parte integrante do prontuário do paciente e, acrescidos dos demais documentos pertencentes ao paciente (termos de consentimento, outros exames etc.), constituem, em um serviço de diagnóstico por imagem, o próprio prontuário médico.

Assessoria Jurídica do CBR

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Escrito por

Simone Máximo

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