O Padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já completou mais de dez anos, mas vale a pena resgatar alguns pontos muitos importantes, os quais muitas operadoras não têm seguido, mas que são fundamentais para as clínicas.
Nas primeiras versões dos padrões TISS 1.0 e 2.0, as clínicas somente sofreram impactos negativos, tiveram que adequar seus sistemas de atendimento e faturamento, aumento na quantidade de informações das guias, refletindo na elevação da quantidade de funcionários das respectivas áreas e principalmente o aumento nos valores de glosa, porque a ferramenta de validação dos arquivos XML do padrão serviram para automatizar o processo de glosas das operadoras de saúde.
Na versão TISS 3.0, as clínicas começam a ter algumas importantes oportunidades para reduzir os custos dos processos de elegibilidade do paciente, autorização dos exames, conciliação dos pagamentos e conciliação e recurso de glosas. Conforme quadro abaixo, as operadoras já deveriam ter implantado desde 31 de agosto de 2014 a primeira versão 03.02, que já traz as melhorias citadas.
É essencial entender que a motivação e ganho da implantação dessas melhorias vale somente para as clínicas, porque quando se erra na elegibilidade dos pacientes e/ou na autorização dos exames, se é glosado, enquanto o paciente da operadora de saúde foi atendido e receberá seu exame.
No caso da conciliação, somente é possível ter certeza que recebemos 100% do que atendemos se formos capazes de conciliar exame por exame, paciente por paciente. Antigamente, devido à falta de padrão dos demonstrativos, era praticamente impossível automatizar a conciliação, e para fazer manualmente o custo de pessoal era maior que a possível perda ou todos pensávamos assim.
Em reunião do Grupo Técnico da Lei 13.003/14 ocorrida no último dia 15 de fevereiro, a ANS exibiu o quadro abaixo mostrando o que todos sentíamos, mas não tínhamos certeza do tamanho! De janeiro de 2015 a setembro de 2016 foram R$ 11,3 bilhões em glosas, 6,69% de tudo o que foi atendido na Saúde Suplementar no Brasil neste período.
Da mesma forma, vale lembrar que dentro no padrão TISS existe a TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), que determina de forma objetiva e expressa os códigos e nomenclaturas dos procedimentos que as operadoras devem seguir.
O Padrão TISS, na sua versão vigente, é uma obrigação para as operadoras de saúde que são regidas pela ANS, não é opcional.
Abaixo segue o link da versão atual do padrão TISS vigente.
http://ans.gov.br/prestadores/tiss-troca-de-informacao-de-saude-suplementar
Carlos Moura
Assessor Econômico do CBR