Entrevistamos o Dr. Eduardo Fleury, radiologista associado ao Colégio, professor Titular de Radiologia do curso de graduação em Medicina do Centro Universitário São Camilo, coordenador de imaginologia mamária do IBCC Oncologia e médico responsável por uma das 100 melhores iniciativas do Prêmio Euro Inovação na Saúde, sendo selecionada em meio a 1.650 outras iniciativas de inovação por uma banca altamente qualificada.
A nova fase do prêmio consiste na votação aberta para médicos no site do Prêmio Euro (
premioeuro.com.br), onde serão escolhidas as 11 iniciativas finalistas. O critério para classificação é pelo maior número de votação. “Ficaria muito feliz de poder representar a minha especialidade nesta etapa final, e por isto conto os votos para me classificar”, ressalta.
Confira também este breve vídeo elaborado pelo Dr. Eduardo:
https://www.youtube.com/watch?v=Yn6NpLltnRI&t=112s
Conte-nos um pouco sobre a sua iniciativa e como ela surgiu.
Trabalho no IBCC – Oncologia há quatro anos. Fui convidado para coordenar o serviço de imaginologia mamária do hospital. Desde o início, implementamos seis linhas de pesquisas na nossa área de atuação cadastradas na Plataforma Brasil, todas originais. Como frutos destas pesquisas, tivemos um mestrado, um doutorado e um pós-doutorado de médicos do nosso serviço. Foram 21 artigos publicados em revistas internacionais e três prêmios em congressos internacionais.
Um destes trabalhos é o que está concorrendo ao Prêmio Euro 2020. Descrevemos uma nova doença relacionada aos implantes mamários, o Granuloma Induzido por Silicone na Cápsula Fibrosa do Implante Mamário, em inglês
Silicone Induced Granuloma of Breast Implant Capsule - SIGBIC. Tivemos um caso de Linfoma Anaplásico de Grandes Células (Breast Implant-associated Anaplastic Large Cell Lymphoma- BIA-ALCL) no ano de 2017.
Após três meses tivemos o segundo caso suspeito: a paciente apresentava todos os sinais de Ressonância Magnética e manifestações clínicas que levavam ao diagnóstico BIA-ALCL. Porém, o resultado da biópsia veio negativo, fechando o diagnóstico como contratura capsular. No entanto, a paciente apresentava alterações por imagem muito relevantes, que não eram compatíveis apenas com o diagnóstico histológico. Foi solicitada revisão das lâminas onde foram observados corpúsculos de silicone na cápsula fibrosa associada a processo inflamatório e tecido de granulação. O interessante é que o implante se apresentava íntegro.
Desde então, resolvemos implementar um protocolo no nosso serviço para avaliar as alterações dos implantes mamários pela Ressonância Magnética (RM), correlacionar com a ultrassonografia, com os dados clínicos e o resultado histológico. Encontramos achados de RM comuns em muitas pacientes, que ainda não estavam descritos na literatura. Descrevemos três achados de RM que eram específicos para o diagnóstico:
- Black drop sign; 2. Massa com hipersinal na sequência em T2; e 3. Realce tardio ao contraste. Quando em conjunto, atingiam grande especificidade. Os três achados são originais e descritos pelo nosso grupo.
Como os achados eram novos, em conjunto com o Serviço de Patologia do nosso hospital, descrevemos critérios originais para a classificação histológica dos granulomas. Fizemos ainda a correlação dos achados histológicos com os encontrados pelos métodos de imagem, todos originais.
Desde o início, foram avaliadas 4.665 mulheres submetidas a exame de Ressonância Magnética das mamas em estudo observacional, prospectivo. Destas 1.535 tinham implantes mamários. Quando os achados estavam presentes, todas as pacientes na fase inicial para validação dos achados foram submetidas a biópsia percutânea ou a capsulectomia.
Com base nos nossos achados e ao correlacionar com os achados descritos na literatura do BIA-ALCL, questionamos a origem e denominação do BIA-ALCL. Nosso estudo apresenta inúmeras semelhanças entre o BIA-ALCL e o SIGBIC tanto pelos métodos de imagem, como pela apresentação clínica e achados histológicos. Especulamos que as duas patologias têm como origem o extravasamento microscópico de silicone em implantes mamários íntegros. São decorrentes de uma resposta inflamatória na cápsula fibrosa pelo corpo estranho, polidimetilssiloxono (PDMS), que isolado é uma estrutura que pode ser tóxica em algumas pacientes. A resposta imunológica pode variar em graus, quando mais indolente seria o SIGBIC (policlonal CD30 negaitvo) e quando mais agressiva o BIA-ALCL (monoclonal CD30 positivo).
Como essa iniciativa tem contribuído com os envolvidos?
No início do estudo, observamos que muitas pacientes que apresentavam os achados que RM de SIGBIC tinham queixas clínicas comuns, como aumento volumétrico das mamas, processo inflamatório na mama comprometida, dores articulares e rash cutâneos. Muitas destas pacientes não tinham diagnóstico fechado, apesar das queixas clínicas específicas, e eram tratadas por reumatologistas, dermatologistas e alergologistas. Geralmente, eram consideradas queixas de origem a esclarecer, deorigem idiopática, sendo instituídos tratamentos empíricos e sem melhora do quadro.
Na mesma época, muitas pacientes se reuniram em redes sociais (como Facebook) para relatar alterações que eram creditadas aos implantes mamários, e denominaram as alterações como Doença do Implante Mamário (Breast Implant Illness – BII). Os relatos destas pacientes eram muito semelhantes aos descritos por nossas pacientes. Ao analisar os exames de RM de algumas destas pacientes, encontramos os três sinais característicos de SIGBIC pela RM, inferindo extravasamento de silicone.
Além de proporcionar o diagnóstico do fator causal desta moléstia, o diagnóstico de SIGBIC atua também no manejo destas pacientes, onde é orientado ao realizar a troca do implante ou a retirada dele. Quando a opção for a retirado, recomenda-se que seja realizada a capsulectomia em bloco. Vimos que, quando havia remanescente da cápsula fibrosa nestas pacientes após a cirurgia, muitas pacientes evoluíam com recidiva do quadro, muitas vezes com coleções intracapsulares muito precoces.
Até então, as pacientes com queixas de alteração relacionada aos implantes mamários, ou tinham o diagnóstico de BIA-ALCL ou eram consideradas como alterações evolutivas usuais sem fator causal específico. No entanto, hoje no mundo temos apenas 700 casos de BIA-ALCL descritos na literatura (2 no nosso serviço), enquanto encontramos 613 casos de SIGBIC (39.93% dos casos) em nossas pacientes. A alta prevalência destes achados na nossa população foi algo que nos chamou bastante atenção, e o diagnóstico de SIGBIC colaborou para que as pacientes optassem pelo melhor manejo com o diagnóstico realizado. Especialmente, descartamos a possibilidade de ser de origem psicológica o que assombrava grande partes destas pacientes. É interessante, que os achados foram validados nos outros serviços em que trabalho, com a mesma incidência relatada no IBCC- oncologia. Validamos os resultados em estudo multicêntrico.
Com certeza, a parte mais polêmica do estudo é o questionamento a segurança dos implantes de silicone. Observamos estas alterações em todos os tipos de implantes de silicone: salinos, expansores, duplo-lúmen, texturizados e lisos.
Quais os desafios para colocá-la em prática?
Os desafios foram enormes desde o começo do estudo. Primeiro, por ser uma nova doença que não era descrita na literatura, com novos achados específicos para o seu diagnóstico. Como criamos nomenclaturas específicas, encontramos muita relutância para a aceitação dos achados pelos médicos solicitantes. Segundo, sem a ajuda dos cirurgiões plásticos e dos patologistas, que nos incentivaram na pesquisa e deram todo o suporte com as informações cirúrgicas e de histologia, o estudo seria impossível de ser validado.
Por duas vezes, quase tivemos que encerrar o trabalho quando os achados descritos pela RM não foram comprovados pela histologia. Como descrevemos novos achados, não eram desejados resultados falso-negativos. Por isto a inclusão de três critérios para realizar o diagnóstico de SIGBIC. Estes dois casos eram de pacientes oriundas de serviços externos. Entramos em contato com os médicos patologistas e solicitamos a revisão das lâminas para pesquisa de corpúsculos de silicone. Em ambos foram encontrados os granulomas de silicone o que nos encorajou a continuar o estudo.
Desde o início, relacionamos a doença do silicone com a resposta imunológica das pacientes. Este foi um motivo de embate com alguns cirurgiões americanos que refutavam a teoria, especialmente no desenvolvimento do BIA-ALCL. Hoje em dia, estes cirurgiões reconhecem o papel do sistema imunológico na etiologia desta doença seguindo critérios semelhantes aos propostos nos nossos primeiros estudos realizados.
Por se tratar de uma nova doença relacionada aos implantes mamários, procedimento estético e de reconstrução amplamente realizado no nosso meio, a aceitação inicial foi bastante complicada. Estrategicamente, optamos por não difundir os nossos resultados logo no início do estudo até que os achados fossem validados. Neste período, submetemos vários artigos em revistas de Radiologia, Imunologia, Mastologia e Cirurgia Plástica descrevendo o SIGBIC. Vale ressaltar que a primeira apresentação do tema foi um painel na Jornada Paulista de Radiologia de 2017. Hoje temos bastante segurança dos nossos achados, com o conhecimento da patologia desde a sua formação até o seu tratamento.
Criamos também um blog,
sigbic.org, para facilitar a comunicação com as pacientes e médicos de outras especialidades, sem fins lucrativos.
E a ideia de participar do prêmio, quando surgiu?
O IBCC- Oncologia tem um centro de pesquisas próprio, que estimula a pesquisa na instituição. Hoje desenvolvemos trabalhos de inteligência artificial para a Radiologia no serviço. Desenvolvemos três softwares para diagnóstico de doenças das mamas que já estão sendo utilizados na nossa prática clínica. Quando o representante da Eurofarma, empresa farmacêutica que patrocina o prêmio com exclusividade, comunicou nosso centro de estudos sobre o prêmio, fomos encorajados pela diretoria para participar. Escolhemos o trabalho sobre o SIGBIC para nos representar já que era o trabalho mais robusto, com maior número de publicações, original, e que tinha impacto direto na vida das pacientes.
Qual a sensação de ter sua iniciativa entre as vencedoras e a possiblidade de ser o grande vencedor?
A sensação é indescritível. Quando iniciamos uma pesquisa, seu objetivo inicial é o de contribuir com a população que está sendo afetada por ela. Não se espera uma troca, é uma via de mão única. Nossa satisfação é a de saber que estamos contribuindo para melhorar a vida da população. Até então, a maior recompensa é ver seu trabalho citado e validado em outras publicações. Esta talvez seja o maior reconhecimento do pesquisador.
Porém, quando você participa de uma premiação sobre inovação médica, aberta para todos os médicos do território nacional, onde há 1.650 iniciativas inscritas e que passam por um crivo de uma banca examinadora extremamente graduada, e o seu trabalho é selecionado entre os 100 melhores, a sensação extrapola qualquer sentimento de satisfação. Especialmente pelo dever cumprido.
A nova fase do prêmio consiste na votação aberta para o meio médico no site do PREMIOEURO, onde serão escolhidas as 11 iniciativas finalistas. O critério para classificação é pelo maior número de votação. Ficaria muito feliz de poder representar a minha especialidade nesta etapa final, e por isto conto os votos para me classificar.
Vale ressaltar a qualidade dos trabalhos que foram inscritos, especialmente dos selecionados para esta fase final. Acredito que o nosso trabalho contemple os requisitos para chegar à final devido a originalidade, aplicação na prática clínica, alteração no manejo das pacientes e número de publicações realizadas.
Como o doutor analisa a atuação dos médicos, em geral, quando o assunto é inovação? E especificamente sobre os radiologistas, como é essa atuação no seu ponto de vista?
Acredito que o médico brasileiro tem a inovação no sangue. Quase sempre temos que trabalhar com recursos muito mais escassos do que em países de primeiro mundo, existe de base uma restrição socioeconômica para desenvolvermos trabalhos. Porém, isto faz com que adquirimos bastante criatividade para ultrapassar esta barreira econômica. Temos ainda um fator que é primordial para a pesquisa que é a relação médico-paciente no nosso país, onde a paciente deposita grande confiança no nosso trabalho. O caráter colaborativo dos latinos também facilita bastante o desenvolvimento de pesquisas, especialmente quando é de caráter multidisciplinar.
Sempre falo que nasci radiologista. Venho de família de médicos. Meu pai é radiologista. Cresci na câmara escura. A nossa especialidade é fantástica. Antes de ser especialista em mamas, eu sou radiologista. Praticamente todas as pacientes internadas fazem ao menos um estudo de imagem no período da internação. O radiologista é o principal elo entre todas as especialidades em reuniões multidisciplinares. Temos conhecimento de anatomia, fisiopatologia, histologia e manifestação clínica das doenças. Em um hospital como o nosso, estamos presentes na rotina clínica, participando de reuniões multidisciplinares, fazendo diagnósticos e discutindo condutas e manejos das pacientes. Recebemos muita informação. Não somos nodulologistas, e sim caçadores de informações. É com muita satisfação que vejo um trabalho como este ter sido concebido, desenvolvido e finalizado na sala de laudos da radiologia.
Além disto, quando se fala em tecnologia e inteligência artificial, temos a vantagem de trabalhar com tecnologias inovadoras e de alta complexidade, o que nos torna mais adaptado aos tempos atuais.
Na sua opinião, qual a contribuição de prêmios como este no que diz respeito à inovação na Medicina?
Infelizmente o incentivo à pesquisa no Brasil é muito embrionário. Não há qualquer incentivo que estimule os jovens a seguir este caminho. Geralmente as pesquisas são realizadas com recursos próprios, e demandam um grande período de dedicação, com um retorno que não é mensurável. Prêmios como este estimulam os jovens a enveredar por este caminho da pesquisa, que é muito importante para a consolidação da nossa sociedade frente a comunidade internacional.
Dr. Eduardo Fleury - Professor Titular de Radiologia do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário São Camilo; Integrante do quadro clínico de médicos do IBCC Oncologia; Coordenador de imaginologia mamária do IBCC Oncologia; Pós-Doutorado em Ciências da Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP; Doutorado em Medicina (Tocoginecologia) pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP; Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR); Especialista em Diagnóstico por Imagem pela Associação Médica Brasileira (AMB); Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina do ABC – FUABC. Integra o corpo editorial da European Radiology e European Radiology e revisor dos periódicos: European Radiology Experimental; American Journal of Roentgenology – AJR; Diagnostic and Interventional Radiology - DIR Journal; Revista da Associação Médica Brasileira – RAMB.
UNIÃO EUROPÉIA: European Diploma in Breast Imaging (EDBI); Membro Ativo da European Society of Breast Imaging – EUSOBI; Membro Ativo da European Society of Radiology – ESR; Equivalência de Grau em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade do Minho – UMINHO.
